انالاپریل (Enalapril) داروی مهارکنندهٔ آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE inhibitor) است که پس از جذبِ خوراکی در کبد به ترکیبِ فعالِ خود، enalaprilat، هیدرولیز میشود. این دارو از دستهٔ RAAS inhibitors بوده و به‌دلیلِ شواهدِ بالینیِ قوی در کاهشِ مرگ‌ومیرِ قلبی‌عروقی و محافظتِ کلیوی، از پرکاربردترینِ داروهای پایه در پزشکیِ امروز به شمار می‌رود.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
انالاپریل یک پیش‌دارو (prodrug) از دستهٔ مهارکنندگانِ ACE است که پس از هیدرولیزِ کبدی به enalaprilat — فرمِ فعال — تبدیل میشود. enalaprilat با مهارِ رقابتیِ آنزیمِ ACE (همان kininase II)، تبدیلِ angiotensin I به angiotensin II را مسدود می‌کند. کاهشِ سطحِ angiotensin II موجبِ گشادشدنِ عروقِ محیطی (شریانی و وریدی)، کاهشِ ترشحِ آلدوسترون و در نتیجه کاهشِ بازجذبِ سدیم و آب در کلیه میشود. همزمان، مهارِ تجزیهٔ bradykinin — که آنزیمِ ACE در شرایطِ عادی آن را غیرفعال می‌کند — به اثرِ وازودیلاتوری می‌افزاید، اما همین مکانیسم مسئولِ عارضهٔ سرفهٔ خشک نیز هست. برآیندِ این تغییرها کاهشِ afterload و preload قلبی، افتادنِ فشار خون و کاهشِ فشارِ داخلِ گلومرولِ کلیوی است که پایهٔ اثرِ محافظتیِ کلیوی دارو را می‌سازد.
۲موارد مصرف
پرکاربردترینِ اندیکاسیونِ انالاپریل درمانِ پرفشارخونی (hypertension) است، چه به‌عنوانِ تک‌دارو و چه در رژیمِ ترکیبی با دیورتیک یا مسدودکنندهٔ کانالِ کلسیم. در نارساییِ قلبیِ سیستولیک با کسرِ جهشیِ کاهش‌یافته (HFrEF)، انالاپریل از بهترینِ شواهدِ بالینی — از جمله کارآزمایی‌های CONSENSUS و SOLVD — برخوردار است و مرگ‌ومیر را به‌طورِ معناداری کاهش می‌دهد. این دارو در اختلالِ عملکردِ بطنِ چپِ بدونِ علامت نیز پیشرفت به مرحلهٔ نارساییِ آشکار را به تأخیر می‌اندازد. در نفروپاتیِ دیابتی و غیردیابتیِ همراه با پروتئینوریِ قابلِ توجه، انالاپریل با کاهشِ فشارِ داخلِ گلومرول دفعِ پروتئین را می‌کاهد و سیرِ پیشرفتِ بیماریِ کلیوی را کند می‌کند. فرمِ تزریقیِ آن (enalaprilat IV) برای موارد اورژانسِ فشارِ خونِ بالا که امکانِ مصرفِ خوراکی وجود ندارد به کار می‌رود.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
انالاپریل به صورتِ خوراکی (PO) یک یا دوبار در روز مصرف میشود و غذا تأثیری بر جذبِ آن ندارد. در بیمارانِ جدید، شروع با کمترینِ دوزِ مؤثر و افزایشِ تدریجی طیِ چند هفته توصیه میشود تا از هیپوتانسیونِ علامت‌دار پرهیز شود.
| اندیکاسیون | دوزِ آغازین | دوزِ نگهدارنده |
|---|---|---|
| پرفشارخونی | 2.5–5 mg روزانه | 10–40 mg/day (یک یا دو نوبت) |
| HFrEF علامت‌دار | 2.5 mg دوبار در روز | 10–20 mg دوبار در روز |
| اختلالِ عملکردِ LV بدونِ علامت | 2.5 mg دوبار در روز | تا 20 mg/day در دو نوبت |
| نفروپاتیِ دیابتی/غیردیابتی | 5 mg روزانه | 10–20 mg روزانه |
در نارساییِ کلیه، دوزبندی بر اساسِ eGFR تعدیل میشود: در eGFR بینِ 30–80 mL/min/1.73m²، دوزِ اولیه 5 mg/day توصیه میشود؛ در eGFR زیرِ 30 mL/min/1.73m² یا کراتینینِ سرم بالاتر از 3 mg/dL، از 2.5 mg/day شروع میشود. چون enalaprilat در همودیالیز دفع میشود، معمولاً در روزِ دیالیز 2.5 mg تجویز میگردد. در سیروزِ پیشرفتهٔ کبدی به دلیلِ وابستگیِ فعال‌سازیِ دارو به عملکردِ کبد، دوزِ پایین‌تر و پایشِ دقیق‌تر ضروری است.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
مصرفِ انالاپریل در بیمارانِ با سابقهٔ آنژیوادم (angioedema) ناشی از هر ACE inhibitor مطلقاً ممنوع است. ترکیبِ آن با sacubitril/valsartan (Entresto) به دلیلِ خطرِ جدیِ آنژیوادم منع مصرف دارد و باید حداقلِ ۳۶ ساعت فاصله بینِ قطعِ یکی و شروعِ دیگری رعایت شود. تنگیِ دوطرفهٔ شریانِ کلیوی (bilateral renal artery stenosis) یا تنگیِ یک‌طرفه در کلیهٔ تنها نیز منعِ مصرفِ جدی به شمار می‌رود.
بارداری: انالاپریل در تمامِ سه‌ماههٔ بارداری ممنوع است. مصرفِ آن در سه‌ماههٔ دوم و سوم با اختلالِ تکاملِ کلیهٔ جنین، الیگوهیدرآمنیوز (oligohydramnios)، هیپوپلازیِ جمجمه و خطرِ مرگِ جنین همراه است. در سه‌ماههٔ اول نیز جایگزینِ ایمن‌تر باید در نظر گرفته شود. شیردهی: انالاپریل در مقادیرِ کمی وارد شیرِ مادر میشود؛ در نوزادانِ ترم و سالم احتمالاً بی‌خطر است، اما در نوزادانِ نارس یا بیمار باید از آن پرهیز شود.
از دیگرِ احتیاط‌های مهم میتوان به کم‌آبیِ داخلِ عروقی (hypovolemia)، هیپرکالمیِ پیشین، تنگیِ دریچهٔ آئورت یا میترال، و مصرفِ همزمانِ مکملِ پتاسیم اشاره کرد.
۵عوارض جانبی
سرفهٔ خشکِ مداوم و غیرمولد رایج‌ترینِ عارضه است و در ۵ تا ۱۵ درصدِ بیماران بروز می‌کند. این عارضه ناشی از تجمعِ bradykinin در مخاطِ تنفسی است، اثرِ طبقاتیِ (class effect) ACE inhibitors دارد و با کاهشِ دوز برطرف نمیشود. آنژیوادم، گرچه در کمتر از یک درصد دیده میشود، اما به دلیلِ خطرِ انسدادِ راهِ هوایی فوقانی بالقوه تهدیدکنندهٔ حیات است و می‌تواند ماه‌ها یا سال‌ها پس از آغازِ درمان و بدونِ هشدارِ قبلی بروز کند.
هیپوتانسیونِ دوزِ اول، بهخصوص در بیمارانِ هیپوولمیک یا دریافت‌کنندهٔ دوزِ بالای دیورتیک، یکی از چالش‌های بالینیِ شایع است. هیپرکالمی در بیمارانِ با نقصِ کلیوی، دیابت یا مصرفِ داروهای نگهدارندهٔ پتاسیم خطرناک است. افزایشِ خفیفِ کراتینینِ سرم در هفته‌های اولِ درمان معمولاً بازتابِ اثرِ همودینامیکِ انتظاریِ دارو است، نه نشانهٔ آسیبِ کلیوی. نوتروپنی (neutropenia) و آگرانولوسیتوز (agranulocytosis) نادر بوده اما بیشتر در بیمارانِ بیماریِ زمینه‌ای کلاژنِ عروقی یا اختلالِ کلیوی گزارش شده است.
۶تداخلاتِ دارویی مهم
ترکیبِ انالاپریل با داروهای نگهدارندهٔ پتاسیم مانندِ spironolactone، eplerenone یا triamterene، و نیز مکمل‌های پتاسیم، خطرِ هیپرکالمیِ جدی ایجاد می‌کند و نیازمندِ پایشِ منظمِ الکترولیت است. NSAIDs (ibuprofen، naproxen، diclofenac) اثرِ کاهندهٔ فشارِ خونِ انالاپریل را تضعیف کرده و خطرِ آسیبِ حادِ کلیوی را — بهخصوص در مسنین یا بیمارانِ کمحجم — افزایش میدهند. مصرفِ همزمانِ lithium می‌تواند سطحِ سرمیِ آن را به حدِ سمیت برساند و پایشِ دقیقِ تراز سرمی الزامی است. مهارکنندگانِ mTOR (sirolimus، everolimus، temsirolimus) خطرِ آنژیوادم را به‌طورِ معناداری بالا می‌برند. دیورتیک‌های لوپ و تیازیدی اثرِ کاهندهٔ فشار خون را تقویت می‌کنند که در دوزِ اول می‌تواند موجبِ هیپوتانسیونِ علامت‌دار شود. انالاپریل همچنین می‌تواند اثرِ هیپوگلیسمیکِ انسولین و داروهای خوراکیِ ضدِ دیابت را تشدید کند.
۷نکاتِ بالینی و پایش
پیش از شروعِ درمان، اندازه‌گیریِ پایهٔ کراتینین، BUN و الکترولیت‌ها ضروری است؛ این آزمایش‌ها باید یک تا دو هفته پس از آغازِ دارو یا هر تغییرِ دوز تکرار شوند و پس از رسیدن به دوزِ ثابت، هر ۶ تا ۱۲ ماه ادامه یابند.
نکته بالینی: افزایشِ کراتینینِ سرم تا ۳۰٪ از خطِ پایه در هفته‌های اولِ درمانِ انالاپریل انتظار می‌رود و بازتابِ کاهشِ فشارِ داخلِ گلومرول است، نه نشانهٔ آسیبِ کلیوی. اما افزایشِ بیشتر از ۳۰٪، همراهیِ با هیپرکالمیِ مداوم، یا سیرِ سریعِ افزایش، نیازمندِ ارزیابیِ فوری از نظرِ تنگیِ شریانِ کلیوی یا هیپوولمیِ حاد است.
در بیمارانِ مبتلا به نارساییِ قلبی، رسیدن به دوزِ هدف (target dose) که در کارآزمایی‌های بالینی مؤثر بوده اهمیتِ ویژه‌ای دارد؛ کاهشِ خفیفِ فشارِ خون به‌تنهایی دلیلِ کافی برای توقفِ افزایشِ دوز نیست. سرفهٔ مزمنِ ناشی از دارو باید پیش از نسبت‌دادن به انالاپریل از احتقانِ ریوی یا سایرِ علل افتراق داده شود؛ در صورتِ اثباتِ منشأ دارویی، جایگزینی با یک ARB توجیهِ قطعی دارد. آنژیوادمِ با درگیریِ راهِ هوایی نیازمندِ قطعِ فوریِ دارو و تجویزِ epinephrine، antihistamine و کورتیکواستروئید است. در جراحی‌های بزرگ، هماهنگی با تیمِ بیهوشی برای تصمیمِ توقفِ موقتِ دارو پیشنهاد میشود، اگرچه اجماعِ قطعی در این باره وجود ندارد.