کاپتوپریل (Captopril) نخستین مهارکنندهٔ آنزیمِ مبدّلِ آنژیوتانسین (ACE inhibitor) خوراکی است که در دههٔ ۱۹۷۰ میلادی ساخته شد و از آن پس جایگاهِ ثابتی در فهرستِ داروهایِ ضروریِ سازمانِ جهانیِ بهداشت (WHO) یافته است. این دارو به‌دلیلِ دسترسیِ بالا، هزینهٔ پایین و پشتوانهٔ شواهدِ بالینیِ گسترده در درمانِ فشارخونِ بالا، نارساییِ قلبی و نفروپاتیِ دیابتی به‌طورِ گسترده به‌کار می‌رود.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
کاپتوپریل از دستهٔ مهارکنندگانِ ACE است و ساختارِ شیمیاییِ آن حاوی گروهِ سولفیدریل (–SH) می‌باشد؛ این ویژگی آن را از سایرِ اعضایِ دسته مانندِ انالاپریل، لیزینوپریل و رامیپریل—که فاقدِ این گروه‌اند—متمایز می‌سازد و احتمالاً مسئولِ اختلالِ چشاییِ شایع‌تر در این دارو نسبت به سایرِ ACE inhibitorهاست.
مکانیسمِ اثر بر پایهٔ مهارِ رقابتیِ ACE استوار است؛ این آنزیم، که در اندوتلیومِ ریوی و عروقِ محیطی فراوان است، آنژیوتانسینِ I را به آنژیوتانسینِ II—یک وازوکانستریکتورِ قدرتمند و محرکِ ترشحِ آلدوسترون—تبدیل میکند. با مهارِ این مسیر، سطحِ آنژیوتانسینِ II کاهش یافته، عروقِ محیطی گشاد می‌شوند و فشارِ پرشدنِ بطن کاهش می‌یابد. از سویِ دیگر، ACE مسئولِ تجزیهٔ برادیکینین—یک وازودیلاتورِ اندوژن—نیز هست؛ تجمعِ برادیکینین از یک سو به وازودیلاتاسیونِ بیشتر کمک میکند و از سویِ دیگر سرفهٔ خشکِ مزمن را—که مشخصهٔ این دستهٔ دارویی است—توضیح میدهد.
۲موارد مصرف
فشارخونِ شریانی—چه اولیه و چه ثانویه—اصلی‌ترین اندیکاسیونِ کاپتوپریل است. دارو در نارساییِ قلبیِ سیستولیک با کسرِ جهشیِ کاهش‌یافته (HFrEF) کاهشِ معناداری در مرگ‌ومیر نشان داده که از مطالعاتِ CONSENSUS و SOLVD به‌دست آمده است. در اختلالِ عملکردِ بطنِ چپِ پس از انفارکتوسِ میوکارد (Post-MI LV dysfunction)—به‌ویژه در کسرِ جهشیِ زیرِ ۴۰٪—شروعِ زودهنگامِ کاپتوپریل (مطالعهٔ SAVE) خطرِ وقایعِ قلبی‌عروقیِ آینده را کاهش میدهد.
چهارمین اندیکاسیونِ مهم، نفروپاتیِ دیابتیک در دیابتِ نوعِ ۱ با پروتئینوریِ آشکار (overt proteinuria) است؛ کاپتوپریل در این بیماران علاوه بر کنترلِ فشارخون، مستقیماً پیشرفتِ نارساییِ کلیوی را کند میکند. این اثرِ نفروپروتکتیو با کاهشِ فشارِ داخلِ گلومرول از طریقِ اتساعِ ترجیحیِ شریانچهٔ وابران (efferent arteriole) توضیح داده میشود.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
کاپتوپریل باید در حالتِ ناشتا—۱ ساعت پیش از غذا یا ۲ ساعت پس از آن—مصرف شود، زیرا وجودِ غذا جذبِ دارو را تا ۳۵–۴۰٪ کاهش میدهد. نیمه‌عمرِ کوتاهِ دارو (حدودِ ۲ ساعت) ایجاب میکند که در اغلبِ کاربردها ۲–۳ بارِ روزانه تجویز شود.
| اندیکاسیون | دوزِ شروع | دوزِ هدف / نگهداری | حداکثرِ دوز |
|---|---|---|---|
| فشارخونِ بالا | 12.5–25 mg bid–tid | 25–50 mg bid–tid | 150 mg/day |
| نارساییِ قلبی (HFrEF) | 6.25 mg tid | 25–50 mg tid | 150 mg/day |
| پس از MI (LV dysfunction) | 6.25 mg (دوزِ آزمایشی)، سپس 12.5 mg | 25–50 mg tid | 150 mg/day |
| نفروپاتیِ دیابتیک | 25 mg tid | 25 mg tid | 150 mg/day |
تعدیلِ دوز در نارساییِ کلیه: در eGFR ۱۰–۵۰ mL/min توصیه میشود فاصله‌هایِ تجویز افزایش یابد یا دوز به ۷۵٪ کاهش پیدا کند؛ در eGFR <10 mL/min کاهشِ دوز به ۵۰٪ ضروری است. کاپتوپریل توسطِ همودیالیز به میزانِ قابل‌توجهی حذف میشود و پس از هر جلسه ممکن است نیازِ به دوزِ تکمیلی باشد.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
سابقهٔ آنژیوادمِ ناشی از هر ACE inhibitor یا آنژیوادمِ ارثی (Hereditary angioedema) منعِ مطلق است؛ احتمالِ تکرارِ این واکنشِ تهدیدکنندهٔ حیات در صورتِ تجویزِ مجدد بسیار بالاست. تنگیِ دوطرفهٔ شریانِ کلیوی (Bilateral renal artery stenosis) یا تنگیِ شریانِ کلیهٔ تکی نیز ممنوع است، زیرا مهارِ ACE می‌تواند گلومرولوفیلتراسیون را در این بیماران به‌طورِ حادّ متوقف کند. استفادهٔ همزمان با آلیسکیرن در بیمارانِ دیابتیک یا با eGFR <60 mL/min به دلیلِ خطرِ هیپرکالمی، هیپوتانسیون و نارساییِ کلیوی ممنوع است. برایِ سوئیچ از sacubitril/valsartan (ARNI) به کاپتوپریل نیز وقفهٔ ۳۶ ساعته ضروری است.
در بارداری، کاپتوپریل در سه‌ماههٔ دوم و سومِ بارداری کاملاً ممنوع است (FDA Category D) و می‌تواند موجبِ نارساییِ کلیویِ جنین، الیگوهیدرآمنیوس، هیپوپلازیِ ریه و در موارد شدید مرگِ جنین یا نوزاد شود؛ در صورتِ اثباتِ بارداری باید بلافاصله قطع شود. در شیردهی با احتیاط مصرف می‌گردد.
۵عوارضِ جانبی
سرفهٔ خشک و غیرِمولّد شایع‌ترین عارضه است و در ۵–۲۰٪ بیماران رخ میدهد. ناشی از تجمعِ برادیکینین در مخاطِ برونشیال است، کاملاً برگشتپذیر بوده و معمولاً طیِ ۱–۴ هفته از قطعِ دارو برطرف میشود. اختلالِ چشایی (dysgeusia) به دلیلِ گروهِ سولفیدریل در کاپتوپریل شایع‌تر از سایرِ ACE inhibitorهاست و معمولاً گذراست.
آنژیوادم—اگرچه نادر (کمتر از ۰.۱٪)—می‌تواند تهدیدکنندهٔ حیات باشد و نیازمندِ قطعِ فوریِ دارو، تجویزِ اپی‌نفرین و درمانِ اورژانسی است؛ در هفت‌هایِ اولِ درمان و در افرادِ با پوستِ تیره‌تر شایع‌تر است. هیپرکالمی در بیمارانِ همزمان مصرف‌کنندهٔ مهارکنندگانِ آلدوسترون یا مکملِ پتاسیم خطرناک است. نارساییِ حادِّ کلیوی—عمدتاً در بیمارانِ کم‌آب، نارساییِ قلبیِ جبران‌نشده یا بیماریِ عروقِ کلیوی—و هیپوتانسیونِ وضعیتی از عوارضِ قابلِ توجه هستند. نوتروپنی و آگرانولوسیتوز عوارضِ نادرِ خون‌شناختی‌اند که در بیماریِ بافتِ همبند و نارساییِ کلیوی بیشتر دیده می‌شوند.
۶تداخلاتِ دارویی مهم
داروهایِ ضدِّالتهابِ غیراستروئیدی (NSAIDs)—از جمله ایبوپروفن، ناپروکسن و ایندومتاسین—از دو جهت با کاپتوپریل تداخل دارند: هم اثرِ ضدِّفشارخون را تضعیف می‌کنند و هم در ترکیب با مهارِ ACE خطرِ نارساییِ حادِّ کلیوی را افزایش می‌دهند؛ این ترکیب در بیمارانِ سالمند، نارساییِ قلبی و بیماریِ کلیوی باید اجتناب شود.
مهارکنندگانِ آلدوسترون (اسپیرونولاکتون، اپلرنون) و دیورتیکهایِ نگهدارندهٔ پتاسیم (آمیلوراید، تریامترن) خطرِ هیپرکالمیِ تهدیدکنندهٔ حیات را به‌طورِ معناداری بالا می‌برند و نیازمندِ پایشِ مکررِ الکترولیت‌اند. لیتیم در صورتِ مصرفِ همزمان تجمع یافته و سطحِ سرمیِ آن افزایش می‌یابد؛ پایشِ منظمِ lithium level ضروری است. داروهایِ ضدِّدیابت (انسولین و سولفونیل‌اوره‌ها) با بهبودِ حساسیتِ انسولینی توسطِ ACE inhibitorها می‌توانند خطرِ هیپوگلیسمی را—به‌ویژه در هفت‌هایِ اولِ درمان—افزایش دهند.
۷نکاتِ بالینی و پایش
نکتهٔ بالینی: در بیمارانِ دریافت‌کنندهٔ دوزِ بالایِ دیورتیکِ لوپ (فوروزماید) یا بیمارانِ کم‌آب، اولین دوزِ کاپتوپریل می‌تواند هیپوتانسیونِ وضعیتیِ شدید ایجاد کند (First-dose hypotension). برایِ پیشگیری توصیه میشود دیورتیک را ۲–۳ روز پیش از شروع قطع یا کاهش دهید، یا دارو را با دوزِ بسیار پایین (6.25 mg) در شرایطِ تحتِ نظر شروع کنید.
پیش از شروعِ درمان، اندازه‌گیریِ پایه‌ایِ کراتینین سرم، الکترولیت‌ها (به‌ویژه پتاسیم) و فشارخون ضروری است. آزمایشِ کراتینین و پتاسیم باید ۱–۲ هفته پس از شروع یا هر بارِ تغییرِ دوز و سپس هر ۳–۶ ماه در بیمارانِ پایدار تکرار شود. افزایشِ کراتینین تا ۳۰٪ نسبت به پایه در هفت‌هایِ اول قابلِ قبول است، اما افزایشِ بیشتر نیازمندِ ارزیابیِ علّت یا قطعِ موقّتِ دارو است.
در بیمارانِ دیابتیک، پایشِ دوره‌ایِ نسبتِ آلبومین به کراتینینِ ادرار (albumin-to-creatinine ratio) برایِ ارزیابیِ پاسخِ نفروپروتکتیو توصیه میشود. نیمه‌عمرِ کوتاهِ کاپتوپریل نسبت به ACE inhibitorهایِ طولانی‌اثر از یک سو احتمالِ تجمعِ دارو در نارساییِ کلیوی را کاهش میدهد، اما نیازِ به تجویزِ چندبارهٔ روزانه می‌تواند انطباقِ بیمار را در درمانِ مزمن به چالش بکشد.