آنژیوادم ارثی (Hereditary Angioedema — HAE) اختلالی نادر اما بالقوه کشنده است که در صورت تشخیص اشتباه یا تأخیر در درمان، می‌تواند به مرگ بیمار منجر شود. تشابه تظاهرات آن با شرایط شایع‌تر — از آنافیلاکسی تا شکم حاد — دلیل اصلی تأخیر تشخیصی چندین‌ساله در بسیاری از بیماران است. آشنایی با مکانیسم، الگوی بالینی و پروتکل درمانی اختصاصی HAE برای هر پزشکی که با بیماران اورژانسی سروکار دارد ضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
HAE بیماری ژنتیک اتوزومال غالب با شیوع تقریبی ۱ در ۵۰,۰۰۰ است. تأخیر تشخیصی متوسط جهانی ۸ تا ۱۰ سال گزارش شده؛ در ایران نیز اغلب موارد زیر چتر تشخیص‌های دیگر پنهان می‌مانند. حدود یک‌سوم بیماران جهش de novo دارند و سابقه خانوادگی مثبت همیشه وجود ندارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
HAE در اثر نقص کمّی یا کیفی مهارکننده C1 esterase (C1-INH) ایجاد می‌شود و سه نوع اصلی دارد:
- نوع I (۸۵٪): سطح آنتی‌ژن C1-INH و فعالیت آن هر دو کاهش یافته‌اند.
- نوع II (۱۵٪): سطح آنتی‌ژن طبیعی یا بالاست اما فعالیت کاهش یافته.
- نوع III (نادر): C1-INH طبیعی؛ اغلب با جهش فاکتور XII و در زنان.
غیاب C1-INH کارآمد، مسیر کالیکرئین-کینین را مهارناپذیر می‌کند. در نتیجه برادیکینین بیش از حد تولید شده و با اتصال به گیرنده B2 اندوتلیال، نفوذپذیری مویرگی را بالا می‌برد. همین مکانیسم توضیح می‌دهد که چرا HAE به آنتیهیستامین، کورتیکواستروئید و اپینفرین پاسخ نمیدهد.
محرک‌های شایع: استرس، تروما، اعمال دندانپزشکی، عفونت، مصرف ACE inhibitor، قرص‌های ضدبارداری حاوی استروژن و تغییرات هورمونی.
۳تظاهرات بالینی
حملات با ادم غیرچرک‌دار، بدون قرمزی و معمولاً بدون خارش تظاهر می‌کنند و ۲ تا ۵ روز طول می‌کشند. سه موضع اصلی درگیری:
- زیرجلدی: دست، پا، صورت، اندام تناسلی — بدون کهیر.
- دستگاه گوارش: درد شکم کولیکی شدید، تهوع، استفراغ — می‌تواند تنها تظاهر حمله باشد و با شکم حاد اشتباه گرفته شود.
- لارنژیال: خطرناک‌ترین موضع؛ خشونت صدا، استریدور، دیسفاژی و خطر انسداد کامل راه هوایی.
نکته بالینی: بیمار با دردشکم حاد مکرر بدون علت مشخص — به‌ویژه با سابقه خانوادگی یا دوره‌های ادم بدون کهیر — باید از نظر HAE بررسی شود. این گروه اغلب قربانی لاپاراتومی‌های غیرضروری می‌شوند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بر پایه ترکیب تابلوی بالینی و آزمایشات اختصاصی است. C4 سرم ارزانترین غربالگر اولیه است و در اکثر بیماران حتی بین حملات پایین میماند. کاهش C1q، HAE اکتسابی را مطرح می‌کند.
| آزمایش | نوع I | نوع II | نوع III |
|---|---|---|---|
| C4 سرم | کاهش‌یافته | کاهش‌یافته | طبیعی |
| آنتی‌ژن C1-INH | کاهش‌یافته | طبیعی/بالا | طبیعی |
| فعالیت C1-INH | کاهش‌یافته | کاهش‌یافته | طبیعی |
| C1q | طبیعی | طبیعی | طبیعی |
تأیید تشخیص ترجیحاً در حالت پایه (بین حملات) انجام شود و در موارد مشکوک با آزمایش ژنتیک مولکولی تکمیل گردد.
۵تشخیص‌های افتراقی
- آنژیوادم آلرژیک: همراه با کهیر، خارش و پاسخ به اپینفرین.
- آنژیوادم ناشی از ACE inhibitor: شروع معمولاً در هفته‌های اول مصرف، بدون سابقه خانوادگی.
- آنژیوادم ایدیوپاتیک: تشخیص حذفی پس از رد سایر علل.
- شکم حاد جراحی: در HAE یافته‌های التهابی CBC و CRP غایب‌اند؛ CT شکم ممکن است آسیت یا ادم دیواره روده نشان دهد.
- فشار خارجی / لیمفادنوپاتی: در ادم صورت یا گردن یک‌طرفه باید مد نظر باشد.
۶تدبیر درمانی
درمان حمله حاد
در حملات لارنژیال یا شدید، درمان باید بلافاصله و پیش از تکمیل ورک‌آپ شروع شود:
- C1-INH کنسانتره (Berinert): 20 واحد/کیلوگرم IV — خط اول
- Icatibant (آنتاگونیست گیرنده B2 برادیکینین): 30 mg SC؛ قابل تکرار تا ۳ بار با فاصله ۶ ساعت
- Ecallantide (مهارکننده کالیکرئین): 30 mg SC در سه تزریق 10 mg
- FFP (پلاسمای تازه منجمد): 2 تا 4 واحد — جایگزین اضطراری در نبود داروی اختصاصی
پیشگیری کوتاه‌مدت
C1-INH کنسانتره 1 تا 6 ساعت پیش از جراحی یا اعمال دندانپزشکی.
پیشگیری بلندمدت
- Lanadelumab (مهارکننده پلاسماکالیکرئین): 300 mg SC هر 2 هفته (یا هر 4 هفته در بیماران پایدار) — استاندارد جدید
- Tranexamic acid یا Danazol در شرایط محدودیت دسترسی به خط اول
۷عوارض و پیش‌آگهی
مهم‌ترین عارضه حاد، انسداد راه هوایی ناشی از ادم لارنژیال است که مرگ‌ومیر آن بدون درمان سریع تا ۳۰٪ برآورد شده. حملات گوارشی مکرر کیفیت زندگی را به‌شدت کاهش می‌دهند و خطر اقدامات جراحی غیرضروری را بالا می‌برند. با تشخیص به‌موقع، دسترسی به داروهای اختصاصی و داشتن طرح اورژانسی مدون شخصی، اکثر بیماران می‌توانند زندگی نزدیک به طبیعی داشته باشند. همه بیماران باید داروی حمله حاد را همیشه همراه داشته و اعضای خانواده آموزش تزریق خودگردان دیده باشند.