تشنج ناشی از تب (Febrile Seizure) شایع‌ترین اختلال نوروژیک دوران کودکی است و در حدود ۲ تا ۵ درصد کودکان رخ می‌دهد. اهمیت بالینی آن نه به‌خاطر خطر ذاتی، بلکه به دلیل ضرورت تمایز سریع از مننژیت باکتریایی و تشنج غیرفبریل است. درک طبقه‌بندی ساده و مرکب، کلید انتخاب ورک‌آپ مناسب و جلوگیری از مداخله غیرضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
تشنج ناشی از تب در کودکان ۶ ماه تا ۵ سال رخ می‌دهد؛ اوج بروز بین ۱۲ تا ۱۸ ماهگی است. شیوع جهانی بین ۲ تا ۵ درصد برآورد می‌شود. سابقه خانوادگی در درجه اول قوی‌ترین عامل خطر به شمار می‌رود و ریسک را دو تا سه برابر جمعیت عمومی میکند. اکثر موارد در همان ساعت‌های اول تب رخ می‌دهند، اغلب پیش از آنکه والدین متوجه تب شده باشند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
شایع‌ترین محرک‌های تبی عفونت‌های ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی هستند؛ ویروس هرپس هیومن ۶ (HHV-6) که عامل رزئولا است بیشترین سهم را دارد. از محرک‌های دیگر می‌توان به شیگلا، سالمونلا و عفونت‌های دستگاه ادراری اشاره کرد.
از دیدگاه پاتوفیزیولوژیک، تب از طریق دپلاریزاسیون ناپایدار نورون‌ها و تغییر در عملکرد کانال‌های سدیمی ولتاژ-حساس، آستانه تشنج را کاهش می‌دهد. این آستانه در کودکان خردسال اصالتاً پایین‌تر است و با بلوغ مغز بالا می‌رود. جهش در ژن SCN1A در برخی خانواده‌های مستعد — مرتبط با سندرم GEFS+ — یافت می‌شود.
۳تظاهرات بالینی
| ویژگی | ساده (Simple) | مرکب (Complex) |
|---|---|---|
| مدت | کمتر از ۱۵ دقیقه | ۱۵ دقیقه یا بیشتر |
| نوع | تونیک-کلونیک منتشر | کانونی یا منتشر |
| تکرار در ۲۴ ساعت | یک بار | بیش از یک بار |
| دوره پس‌تشنج | خستگی خفیف | فلج تاد (Todd's Palsy) ممکن |
نوع ساده ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد را تشکیل می‌دهد. فلج تاد — ضعف کانونی گذرای پس از تشنج — اغلب در نوع مرکب دیده می‌شود و باید از ضایعات ساختاری کانونی افتراق داده شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
در تشنج ساده با کودک بدون نقص ایمنی و بدون نشانه مننژیسم، ارزیابی آزمایشگاهی وسیع توجیه ندارد. CBC، BMP و آنالیز ادرار تنها در صورت نشانه بالینی درخواست می‌شوند.
پونکسیون کمری (LP) در موارد زیر اندیکاسیون دارد:
- سفتی گردن، فوتانل برجسته، یا سایر نشانههای مننژیسم
- کودک زیر ۶ ماه (نشانههای مننژیت ممکن است ناقص باشند)
- تشنج مرکب با تب بدون کانون عفونی مشخص
- عدم واکسیناسیون کامل
EEG در تشنج ساده اندیکاسیون ندارد و بهتر است پس از تشنج مرکب یا عود زودرس درخواست شود. Neuroimaging (MRI یا CT) تنها در نقص عصبی کانونی پایدار یا شک به ضایعه ساختاری توجیه دارد.
نکته بالینی: LP اورژانسی در کودکی که پس از تشنج کاملاً هوشیار است، واکسیناسیون کامل دارد، و هیچ نشانه مننژیسمی ندارد، ضروری نیست — حتی اگر نخستین تشنج باشد. فشار بر انجام LP در این گروه بیشتر اضطراب غیرلازم تولید میکند تا اطلاعات بالینی.
۵تشخیص‌های افتراقی
- مننژیت یا آنسفالیت: تب + تشنج + اختلال هوشیاری یا سفتی گردن، نیاز فوری به LP دارد.
- وضعیت تشنجی فبریل: تشنج ناشی از تب با مدت بیش از ۳۰ دقیقه؛ زیرمجموعه نوع مرکب اما نیازمند پروتکل وضعیت تشنجی (Status Epilepticus).
- اختلالات متابولیک: هیپوگلیسمی یا اختلال الکترولیتی با اندازه‌گیری Glucose و الکترولیت رد می‌شود.
- مسمومیت: بدون تب واقعی یا با تظاهر بالینی مبهم و ناهمخوان.
- صرع نشانه‌دار با تب: سابقه صرع شناخته‌شده یا تشنج خارج از محدوده سنی و معیارهای فبریل.
۶تدبیر درمانی
مرحله حاد: اکثر تشنج‌های ناشی از تب پیش از رسیدن به اورژانس متوقف می‌شوند. در صورت تداوم بیش از ۵ دقیقه:
- دیازپام رکتال: ۰٫۵ mg/kg (حداکثر ۱۰ mg)
- میدازولام بوکال یا بینی: ۰٫۲ mg/kg — دسترسی آسان‌تر با اثربخشی مشابه
- تداوم پس از دو دوز → پروتکل وضعیت تشنجی: لورازپام IV یا فنوباربیتال IV
پروفیلاکسی: آنتی‌پیرتیک‌ها (استامینوفن ۱۵ mg/kg یا ایبوپروفن ۱۰ mg/kg) تب را کنترل میکنند اما آستانه تشنج را تغییر نمیدهند و از عود پیشگیری نمیکنند. پروفیلاکسی دارویی مداوم در نوع ساده توصیه نمی‌شود. در نوع مرکب مکرر با عوامل خطر، دیازپام رکتال PRN برای استفاده در خانه قابل تجویز است.
معیارهای بستری: تشنج مرکب، شک به عفونت CNS، نخستین تشنج در کودک زیر ۶ ماه، یا هر نگرانی بالینی.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پیش‌آگهی نوع ساده عالی است و هیچ شواهدی از آسیب مغزی یا اختلال شناختی وجود ندارد. خطر عود در ۱۸ ماه آینده ۳۰ تا ۳۵ درصد است، اما عود به خودی‌خود نگران‌کننده نیست. خطر ابتلا به صرع ۲ تا ۴ درصد است و در موارد مرکب، سابقه خانوادگی صرع، یا تأخیر رشدی بیشتر دیده می‌شود. اطمینان‌بخشی آگاهانه به خانواده — با توضیح خوش‌خیم‌بودن بیماری و نحوه اقدام در صورت عود — بخش جدایی‌ناپذیر تدبیر درمانی است.