گاستروانتریت حاد (Acute Gastroenteritis) با کمآبی ناشی از آن، یکی از شایع‌ترین علل مراجعه کودکان زیر ۵ سال به اورژانس و مهم‌ترین علت قابل پیشگیری مرگ‌ومیر در این گروه سنی در سراسر جهان است. تشخیص دقیق درجه کمآبی و انتخاب مسیر درمانی مناسب —جبران خوراکی در مقابل احیا وریدی— محور اصلی مدیریت بالینی این بیماران را تشکیل میدهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
گاستروانتریت حاد مسئول بیش از ۱.۷ میلیارد دوره بیماری و نزدیک به ۵۲۵ هزار مرگ در کودکان زیر ۵ سال در سال است که اکثر آن‌ها در کشورهای کم‌درآمد رخ می‌دهند. در ایران، اسهال عفونی هنوز یکی از ده علت اصلی بستری کودکان به‌شمار می‌رود. بیشترین خطر کمآبی شدید در شیرخواران زیر ۱۲ ماه دیده میشود؛ نسبت بالاتر سطح به حجم بدن و ذخایر مایعاتی کمتر این آسیب‌پذیری را توضیح میدهد. واکسیناسیون روتاویروس در کشورهایی که آن را در برنامه ملی ایمن‌سازی گنجانده‌اند، بار بستری را بهطور چشمگیری کاهش داده است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عوامل ویروسی بیش از ۷۰٪ موارد را تشکیل می‌دهند. روتاویروس با تخریب ویلوزیته‌های روده کوچک و مهار کمپلکس جذب گلوکز-سدیم، اسهال اسموتیک حجیمی ایجاد میکند؛ نوروویروس از طریق تغییر حرکت روده‌ای عمل میکند. در میان عوامل باکتریایی، E. coli انتروتوکسیژنیک با توکسین‌های LT و ST کانال‌های کلر را فعال کرده و اسهال ترشحی ایجاد میکند، در حالی که شیگلا و کمپیلوباکتر از طریق تهاجم به مخاط روده، اسهال خونی می‌دهند. نتیجه نهایی در هر مسیر، اتلاف آب و الکترولیت‌های روده‌ای است که بسته به غلظت سدیم، به کمآبی هایپرناترمیک، هایپوناترمیک یا ایزوناترمیک منجر میشود و هر کدام پیامد و رویکرد اصلاحی متفاوتی دارند.
۳تظاهرات بالینی
اسهال حاد با یا بدون استفراغ، تب، و کرامپ‌های شکمی تصویر کلاسیک است. وجود خون یا موکوس در مدفوع به عفونت تهاجمی اشاره دارد و ارزیابی بیشتر می‌طلبد. ارزیابی درجه کمآبی با ترکیب چند معیار بالینی انجام میشود:
| معیار | بدون کمآبی | خفیف–متوسط (۳–۹٪) | شدید (≥۱۰٪) |
|---|---|---|---|
| وضعیت عمومی | هوشیار، طبیعی | بی‌قرار/تحریک‌پذیر | بی‌حال، خواب‌آلود |
| چشم‌ها | طبیعی | کمی فرورفته | عمیقاً فرورفته |
| اشک | وجود دارد | کاهش‌یافته | غایب |
| مخاط دهان | مرطوب | چسبنده | کاملاً خشک |
| تورگور پوست | طبیعی | برگشت کند (>۲ ثانیه) | برگشت بسیار کند (>۳ ث) |
| ضربان قلب | طبیعی | تاکیکاردی خفیف | تاکیکاردی شدید |
| ادرار | طبیعی | کاهش‌یافته | الیگوری یا آنوری |
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص در اکثر موارد بالینی است و ورک‌آپ آزمایشگاهی روتین در کمآبی خفیف تا متوسط بدون نشانه خطر ضروری نیست. اندیکاسیون‌های بررسی بیشتر:
- کمآبی شدید یا نیاز به احیا وریدی: الکترولیت‌های سرم، BUN، کراتینین، pH و گازهای خون وریدی.
- اسهال خونی یا تب بالا (>۳۸.۵°C): CBC، کشت مدفوع.
- اسهال >۱۴ روز: پاراسیت‌شناسی مدفوع (ژیاردیا، کریپتوسپوریدیوم).
- مشکوک به شیگلا: CBC و پایش هیپوناترمی.
نکته بالینی: دقیق‌ترین معیار برای تخمین درصد کمآبی، مقایسه وزن فعلی با آخرین وزن ثبت‌شده کودک است. در غیاب این اطلاعات، هیچ معیار بالینی منفردی به‌تنهایی کافی نیست و باید ترکیبی از یافته‌ها را در کنار هم ارزیابی کرد.
۵تشخیص‌های افتراقی
- انواژیناسیون (Intussusception): کرامپ‌های متناوب حاد، مدفوع «ژله توت‌فرنگی»، توده شکمی قابل لمس.
- آپاندیسیت: درد موضعی‌شده در ربع تحتانی راست، دفانس عضلانی، CRP بالا.
- کولیت وابسته به C. difficile: سابقه مصرف آنتیبیوتیک اخیر، اسهال خونی.
- بیماری التهابی روده (IBD): سیر مزمن یا راجعه، کاهش وزن، کم‌خونی.
- مسمومیت غذایی: شروع ناگهانی در چند ساعت، ماهیت کلاستری در تماس مشترک.
۶تدبیر درمانی
کمآبی خفیف تا متوسط — جبران مایع خوراکی (ORT):
محلول ORS با فرمول کم‌اسمولاریتی WHO (سدیم ۷۵ mEq/L) توصیه میشود: در کمآبی خفیف ۵۰ mL/kg و در متوسط ۱۰۰ mL/kg طی ۳–۴ ساعت به‌صورت جرعه‌جرعه. پس از تکمیل فاز جبران، تغذیه معمول از جمله شیر مادر بلافاصله ادامه یابد. اندانسترون خوراکی (۰.۱۵ mg/kg، حداکثر ۸ mg) برای کاهش استفراغ و بهبود تحمل ORT موثر است و می‌تواند نرخ بستری را کاهش دهد.
کمآبی شدید یا شوک — احیا وریدی:
Normal Saline: ۲۰ mL/kg bolus IV طی ۵–۱۰ دقیقه؛ در صورت تداوم نشانههای هایپوپرفیوژن تکرار شود. پس از ثبات همودینامیک، کسر دفیسیت به‌تدریج در ۲۴–۴۸ ساعت جایگزین میشود. در هایپرناترمی شدید (سدیم >۱۷۰ mEq/L)، سرعت کاهش سدیم باید ≤۰.۵ mEq/L/h باشد تا از ادم مغزی جلوگیری شود.
درمان‌های حمایتی:
روی (Zinc) ۲۰ mg/روز (در زیر ۶ ماه: ۱۰ mg) به مدت ۱۰–۱۴ روز مدت و شدت اسهال را کاهش میدهد و توسط WHO توصیه میشود. آنتیبیوتیک تنها در اندیکاسیون مشخص (شیگلا، وبا، ژیاردیا، بیمار با نقص ایمنی) بر اساس الگوی مقاومت محلی تجویز شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی شامل اختلالات الکترولیت (هایپوناترمی یا هایپرناترمی)، آسیب حاد کلیه (AKI)، تشنج هایپوناترمیک، و در موارد شدید شوک هیپوولمیک است. سندرم اورمیک همولیتیک (HUS) در پی عفونت E. coli O157:H7 به‌ویژه در کودکان زیر ۵ سال باید در ذهن بماند و مستلزم پایش CBC و کراتینین است. پیش‌آگهی در کودکان سالم با دسترسی به مراقبت مناسب عموماً خوب است؛ در کودکان با نقص ایمنی، سوءتغذیه یا بیماری زمینه‌ای، مرگ‌ومیر قابل توجه بوده و پیگیری دقیق‌تری را می‌طلبد.