اسهال حاد — تعریفاً دفع سه بار یا بیشتر مدفوع شل یا آبکی در ۲۴ ساعت، به مدت کمتر از ۱۴ روز — یکی از شایع‌ترین شکایت‌های مراجعه به مراکز اورژانسی و سرپایی در تمام گروه‌های سنی است. طیف علل از گاستروآنتریت ویرال خودمحدودشونده تا کولیت ایسکمیک تهدیدکنندهٔ حیات گسترده است. رویکرد منظم از همان ابتدا، هم از تأخیر در تشخیص موارد جدی و هم از تجویز آنتیبیوتیک غیرضروری جلوگیری می‌کند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
اسهال حاد بر اساس مکانیسم به چهار دسته تقسیم میشود: ترشحی (secretory)، اسموتیک (osmotic)، التهابی/اگزوداتیو، و موتوریتی. در عمل بالینی، تمایز اسهال آبکی از اسهال خونی (dysentery) اولین گام است؛ اسهال خونی معمولاً به آسیب مخاطی ناشی از علل التهابی یا تهاجمی اشاره دارد.
موارد نیازمند ارجاع فوری یا بستری:
- بی‌آبی شدید با تاکی‌کاردی یا افت فشار خون
- مدفوع خونی همراه با تب بالا یا کاهش هوشیاری
- علائم پریتونئال (دفانس، ریباند تندرنس)
- دیستانسیون شدید شکمی یا ایلئوس
- بیمار با نقص ایمنی، نوزاد، یا سالمند ناتوان با هر نشانهٔ سیستمیک
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دستگاه / مکانیسم | علل شایع |
|---|---|
| عفونی — باکتریال | سالمونلا، شیگلا، کمپیلوباکتر، E. coli (ETEC, EHEC)، Clostridioides difficile |
| عفونی — ویرال | نوروویروس، روتاویروس، آدنوویروس |
| عفونی — انگلی | ژیاردیا، انتامبا هیستولیتیکا، کریپتوسپوریدیوم |
| دارویی | آنتی‌بیوتیک‌ها، متفورمین، NSAIDها، ملین‌ها |
| التهابی | IBD (کرون، کولیت اولسراتیو)، کولیت میکروسکوپیک |
| ایسکمیک | کولیت ایسکمیک (شایع‌تر در بالای ۵۰ سال با بیماری عروقی زمینه‌ای) |
| سمی / غذایی | توکسین استافیلوکوکوس اورئوس، باسیلوس سرئوس |
| سیستمیک | هیپرتیروئیدی، نارسایی آدرنال، تومور کارسینوئید |
۳شرح‌حال هدفمند
پرسش‌های کلیدی باید ماهیت اسهال، احتمال علل خاص و شدت بیماری را مشخص کنند:
- ویژگی اسهال: تعداد دفعات، حجم تقریبی، قوام، وجود خون، مخاط یا چربی
- زمان‌بندی: شروع ناگهانی در برابر تدریجی؛ مدت دقیق
- علائم همراه: تب، تهوع و استفراغ، درد شکمی (محل و ماهیت)، تنسموس
- سابقهٔ مسافرت: طی ۴ هفته اخیر (اسهال مسافران)
- مصرف اخیر آنتیبیوتیک یا بستری: ریسک CDI
- تماس با بیمار اسهالی یا مصرف غذای مشترک
- داروهای جاری: NSAIDها، متفورمین، مهارکننده‌های پمپ پروتون
- بیماری زمینه‌ای: نقص ایمنی، IBD، دیابت، بیماری عروقی
نکته بالینی: شروع اسهال زیر ۶ ساعت پس از مصرف غذا، بدون تب، به توکسین پیش‌ساخته (استافیلوکوک، باسیلوس سرئوس) اشاره دارد نه به عفونت فعال؛ در این موارد کشت مدفوع ضروری نیست.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
یافته‌های کلیدی:
- علائم حیاتی: تب، تاکی‌کاردی، افت فشار خون وضعیتی
- ارزیابی دهیدراتاسیون: خشکی مخاط، کاهش تورگور پوست، کاهش فشار نبض
- معاینهٔ شکم: صدای روده افزایش‌یافته (عفونی)، دفانس یا ریباند (پریتونئال)، دیستانسیون
| نشانهٔ خطر | تفسیر احتمالی |
|---|---|
| تاکی‌کاردی ≥ ۱۲۰ یا افت BP وضعیتی | دهیدراتاسیون شدید یا سپسیس |
| تب > ۳۸.۵ + مدفوع خونی | اسهال تهاجمی باکتریال |
| دفانس / ریباند تندرنس | پریتونیت، پرفوراسیون |
| دیستانسیون + کاهش صدای روده | ایلئوس، مگاکولون توکسیک |
| کاهش سطح هوشیاری | هایپوپرفیوژن، آنسفالوپاتی سپتیک |
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
اکثر موارد اسهال حاد آبکی در افراد بدون بیماری زمینه‌ای نیاز به آزمایش ندارند. ورک‌آپ در موارد زیر توجیه دارد: اسهال شدید یا خونی، تب بالا، مسافرت اخیر، نقص ایمنی، سابقهٔ بستری یا مصرف آنتیبیوتیک.
آزمایش خون:
- CBC: لکوسیتوز — عفونت باکتریال یا التهاب
- CRP: شدت پاسخ التهابی
- الکترولیت‌ها و Cr: دهیدراتاسیون و AKI
- LFT: در مشکوک به هپاتیت ویرال همراه
آزمایش مدفوع:
- کشت مدفوع: اسهال خونی، تب ≥ ۳۸.۵، مسافرت اخیر، نقص ایمنی
- آنتی‌ژن ژیاردیا / انتامبا: مشکوک به منشأ انگلی
- CDI toxin assay: سابقهٔ آنتیبیوتیک یا بستری بیمارستانی
- Fecal lactoferrin: غربالگری سریع التهاب مخاطی
تصویربرداری:
- US شکم: اولین خط در درد حاد موضعی (آپاندیسیت، کوله‌سیستیت)
- CT با کنتراست: مشکوک به کولیت ایسکمیک، دیورتیکولیت، یا پرفوراسیون
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
اسهال ویرال خودمحدودشونده: محور درمان، احیای مایع خوراکی (ORS) است. لوپرامید در غیاب تب و مدفوع خونی میتواند کمک‌کننده باشد. آنتیبیوتیک جایگاهی ندارد.
عفونت‌های باکتریال:
- سالمونلای غیرتیفوئیدی: در افراد سالم خودمحدود است؛ آنتیبیوتیک فقط در نقص ایمنی یا فرم تهاجمی (فلوروکینولون یا آزیترومایسین) توجیه دارد.
- شیگلا: درمان آنتی‌بیوتیکی ضروری است — آزیترومایسین یا سیپروفلوکساسین بر اساس الگوی مقاومت محلی.
- CDI: قطع عامل محرک؛ فیداکسومایسین (ارجح) یا وانکومایسین خوراکی.
- ETEC (اسهال مسافران): ریفاکسیمین یا آزیترومایسین در موارد ناتوان‌کننده.
IBD در اگزاسرباسیون: بررسی CRP/ESR و فکال کالپروتکتین؛ ارجاع زودهنگام به گوارش.
اسهال دارویی: شناسایی عامل محتمل و قطع آن در صورت امکان بالینی.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری:
- دهیدراتاسیون شدید نیازمند مایع‌درمانی IV
- علائم پریتونئال یا مشکوک به اورژانس جراحی
- CDI شدید یا عارضه‌دار
- بیمار با نقص ایمنی و تب یا مدفوع خونی
- سالمندان یا نوزادان با بی‌آبی متوسط تا شدید
ارجاع:
- مشکوک به IBD یا کولیت میکروسکوپیک: کولونوسکوپی الکتیو
- CDI عودکننده: مشاوره گوارش برای پیوند میکروبیوم مدفوعی (FMT)
- اسهال خونی بدون پاسخ به درمان تجربی پس از ۵ تا ۷ روز
ترخیص و پیگیری سرپایی:
- اسهال آبکی خفیف بدون تب و بدون نشانهٔ خطر: ORS، رژیم غذایی سبک، پیگیری ۴۸ تا ۷۲ ساعت در صورت عدم بهبود
- نتیجهٔ کشت مدفوع باید پیگیری و درمان در صورت نیاز تنظیم شود