آرتریت واکنشی (Reactive Arthritis) التهابِ مفصلی استریلی است که پس از عفونتِ خارجِ مفصلی — معمولاً ادراری‌تناسلی یا گوارشی — بروز میکند. چون تریادِ کلاسیک به‌ندرت کامل است و تظاهرات می‌توانند ظریف باشند، تشخیصِ دیررس رایج است و گاهی به آسیبِ مفصلیِ قابلِ پیشگیری منجر میشود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
آرتریت واکنشی عمدتاً مردانِ ۲۰ تا ۴۰ ساله را درگیر میکند، هرچند پس از عفونت‌های گوارشی توزیعِ جنسیِ برابرتری دارد. شیوعِ HLA-B27 در بیماران ۶۰ تا ۸۰ درصد است و با شکلِ مزمن‌تر و شدیدتر همراه است. در کشورهایی که بارِ STI بالاست، بروزِ آرتریت واکنشی بعد از اورتریتِ کلامیدیایی تا ۳ درصد برآورد میشود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
شایع‌ترین تریگرها عبارت‌اند از Chlamydia trachomatis (مسیر ادراری‌تناسلی) و باکتری‌های روده‌ای شاملِ Salmonella، Shigella، Campylobacter و Yersinia. پاتوژنز بر مبنای پاسخِ ایمنیِ ناهنجار به آنتی‌ژن‌های میکروبی در زمینهٔ ژنتیکیِ مستعد است؛ قطعاتِ DNA باکتریایی در مایعِ مفصلیِ استریل یافت شده‌اند. HLA-B27 از طریق ارائهٔ نامناسبِ پپتیدِ آنتی‌ژنیک به سلول‌های T-CD8+ و احتمالاً میمیکریِ مولکولی، التهاب را تشدید میکند.
۳تظاهرات بالینی
آرتریت معمولاً ۱ تا ۴ هفته پس از عفونت شروع میشود؛ الگوی آن اولیگوآرتریتِ نامتقارنِ اندامِ تحتانی است (زانو، مچ پا، مفاصلِ اینترفالانژیالِ پا). تریادِ کلاسیک (آرتریت + اورتریت/سرویسیت + کونژونکتیویت) در کمتر از یک‌سومِ بیماران کامل است. انتزیت (Enthesitis) — التهابِ محلِ اتصالِ تاندون‌ها — خصوصاً در تاندونِ آشیل و فاشیایِ کفِ پا یافتهٔ مشخص است. تظاهراتِ پوستی‌مخاطی شاملِ کراتودرمای بلنوراژیک، بالانیتِ سیرسینه و زخم‌های بدون‌دردِ دهانی نیز ممکن است دیده شوند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بالینی است؛ الگوی آرتریتِ التهابیِ استریل پس از عفونتِ مستند، در زمینهٔ تظاهراتِ همراه، کافی است. ورک‌آپ پایه:
- CBC، ESR، CRP: التهابِ فعال؛ لکوسیتوزِ خفیف ممکن، RF و ANA معمولاً منفی
- PCR ادراری یا سوآبِ اورتر/سرویکس برای کلامیدیا
- کشتِ مدفوع در صورتِ سابقهٔ اسهالِ حاد
- آنالیزِ مایعِ مفصلی: لکوسیتِ ۱۰٬۰۰۰ تا ۵۰٬۰۰۰/µL، کشتِ منفی
- HLA-B27: نه معیارِ تشخیصی؛ کمک‌کننده در موارد مبهم و تخمینِ پیشآگهی
- X-ray در مرحلهٔ مزمن: پریوستیت، انتزوپاتی، ساکروایلییت
نکته بالینی: آنالیزِ مایعِ مفصلی برای رد آرتریتِ سپتیک الزامی است. در آرتریتِ واکنشی مایع التهابی اما کشت منفی است؛ هر گونه شکِ بالینی به سپتیک، نشانهٔ تخلیهٔ فوری و پوشش آنتیبیوتیکِ تجربی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | نکتهٔ افتراقی |
|---|---|
| آرتریتِ سپتیک | کشتِ مثبت، تب بالا، اورژانسِ بالینی |
| آرتریتِ گونوکوکال | درماتیتِ مهاجر، کشتِ مثبت |
| نقرس | کریستالِ اورات، هایپراوریسمی |
| آرتریتِ روماتوئید | RF/Anti-CCP مثبت، توزیعِ متقارن |
| سایرِ SpA (اسپوندیلیتِ آنکیلوزان، آرتریتِ پسوریاتیک) | بدونِ تریگرِ عفونی، سیرِ مزمن |
| آرتریتِ ویروسی (پارووویروس B19) | IgM مثبت، بثوراتِ خاص |
۶تدبیر درمانی
گامِ اول — NSAIDs:
ایندومتاسین ۲۵ تا ۵۰ mg سه‌بار در روز یا ناپروکسن ۵۰۰ mg دوبار در روز برای کنترلِ درد و التهابِ مفصلی؛ دورهٔ معمول ۲ تا ۴ هفته.
درمانِ عامل تریگر:
در صورتِ تأییدِ کلامیدیا، داکسیسایکلین ۱۰۰ mg دوبار در روز برای ۳ ماه توصیه میشود — این دوره طولانی‌تر از درمانِ معمولِ STI است و هدفِ آن کاهشِ بارِ آنتی‌ژنیک است. برای تریگرِ گوارشی، آنتیبیوتیکِ طولانیمدت مزیتی ندارد.
بیماریِ مقاوم یا مزمن (بیش از ۶ ماه):
- تزریقِ داخلِ مفصلیِ کورتیکواستروئید برای کنترلِ موضعی
- سولفاسالازین ۱ تا ۲ g/day در آرتریتِ مقاوم به NSAID
- متوترکسات یا آنتیTNF در موارد بسیار مقاوم
گلوکوکورتیکوئیدِ سیستمیک نقشِ محدودی دارد و برای تظاهراتِ خارجِ مفصلیِ شدید مانند اووئیتِ شدید یا پریکاردیت رزرو میشود.
۷عوارض و پیشآگهی
اکثرِ بیماران ظرفِ ۳ تا ۱۲ ماه بهبودِ کامل می‌یابند. با این حال ۱۵ تا ۳۰ درصد سیرِ مزمن یا عودکننده دارند — خصوصاً حاملانِ HLA-B27، که خطرِ ابتلا به اسپوندیلیتِ آنکیلوزان در آن‌ها بالاتر است. اووئیتِ قدامی مهم‌ترین عارضهٔ چشمی است و نیازمند ارجاعِ چشم‌پزشکی است. عوارضِ قلبی‌عروقی — بلوکِ قلبی (درجهٔ یک تا سه) و نارسایی دریچهٔ آئورت — نادر اما جدی‌اند و بیشتر در سیرِ مزمن دیده می‌شوند.