بیماری استیل بزرگسالان (Adult-onset Still's Disease, AOSD) یک بیماری التهابی سیستمیک نادر با منشأ اتوالتهابی است که با سه‌گانه کلاسیک تب روزانه گذرا، راش ماهی‌گونه و آرتریت تظاهر می‌کند. تشخیص آن اغلب با تأخیر همراه است، چرا که نشانگر زیستی اختصاصی وجود ندارد و تظاهرات بیماری با طیف گسترده‌ای از بیماری‌های عفونی، بدخیمی‌ها و سایر بیماری‌های روماتیک همپوشانی دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
AOSD بیشتر جوانان ۱۵ تا ۳۵ ساله را مبتلا می‌کند، اما یک قله بروز دوم بین ۳۶ تا ۴۶ سالگی نیز شناخته شده است. بروز سالانه ۰.۱۶ تا ۰.۶۲ نفر در هر صد هزار نفر تخمین زده میشود و توزیع جنسی در بزرگسالان تقریباً برابر است. بیماری در همه نژادها دیده میشود، هرچند گزارش‌های آسیایی شیوع نسبتاً بالاتری نشان می‌دهند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علت دقیق AOSD ناشناخته است. فرضیه غالب، تحریک سیستم ایمنی ذاتی توسط محرک‌های عفونی — از جمله EBV، CMV، پاروویروس B19 و روبلا — در زمینه استعداد ژنتیکی است. هسته پاتوفیزیولوژی، فعال‌شدن بیش‌ازحد ماکروفاژها و طوفان سایتوکینی با نقش محوری IL-1β، IL-6، IL-18 و TNF-α است. سطح بسیار بالای فریتین بازتاب مستقیم این فعال‌شدن ماکروفاژی است و IL-18 در تمایز AOSD از سایر التهاب‌های سیستمیک ارزش بالینی دارد.
۳تظاهرات بالینی
سه‌گانه کلاسیک در اکثر بیماران قابل شناسایی است:
- تب روزانه گذرا (Quotidian fever): دمای ≥ ۳۹°C که یک یا دو بار در روز به اوج می‌رسد و در فاصله حملات به حد پایه برمی‌گردد.
- راش ماهی‌گونه: راش ماکولار یا ماکولوپاپولار صورتی-نارنجی که همزمان با تب ظاهر شده و با کاهش دما محو میشود؛ معمولاً روی تنه و اندام‌هاست.
- آرتریت یا آرتالژی: اغلب چندمفصله، با تمایل به مچ، زانو و مفاصل کارپال.
علاوه بر این، گلودرد (که گاه اولین تظاهر است)، لنفادنوپاتی، هپاتواسپلنومگالی و سروزیت (پلوریت، پریکاردیت) نیز شایع‌اند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص مبتنی بر معیارهای یاماگوچی است که پس از رد قطعی عفونت، بدخیمی و سایر بیماری‌های روماتیک اعمال میشوند:
| معیار | تعریف |
|---|---|
| اصلی — تب | ≥ ۳۹°C، مدت ≥ ۱ هفته |
| اصلی — آرتریت | مدت ≥ ۲ هفته |
| اصلی — راش | ماکولوپاپولار مشخصه |
| اصلی — لکوسیتوز | WBC ≥ ۱۰٬۰۰۰ با ≥ ۸۰٪ نوتروفیل |
| فرعی — گلودرد | — |
| فرعی — لنفادنوپاتی یا هپاتواسپلنومگالی | — |
| فرعی — افزایش LFT | — |
| فرعی — RF منفی و ANA منفی | — |
تشخیص با ≥ ۵ معیار (حداقل ۲ معیار اصلی) تأیید میشود.
ورک‌آپ آزمایشگاهی: CBC با دیفرانسیل، CRP، ESR، فریتین سرم (اغلب > ۵٬۰۰۰ ng/mL؛ بالای ۱۰٬۰۰۰ احتمال MAS را افزایش می‌دهد)، فریتین گلیکوزیله، LFT، RF، ANA، کشت خون، سرولوژی ویروسی. در صورت شک به MAS یا لنفوم، بیوپسی مغز استخوان ضروری است.
نکته بالینی: فریتین گلیکوزیله زیر ۲۰٪ با ویژگی ۹۳٪ در تأیید AOSD کاربرد دارد؛ اما ارزش اصلی آن افتراق AOSD از سایر التهاب‌های سیستمیک است، نه تعیین درجه فعالیت یا پیش‌بینی MAS.
۵تشخیص‌های افتراقی
- عفونی: سپسیس، اندوکاردیت باکتریال، EBV، CMV، پاروویروس B19، بروسلوز، تب تیفوئید
- بدخیمی: لنفوم هوچکین و غیرهوچکین، لوسمی حاد
- روماتیک: لوپوس سیستمیک، آرتریت واکنشی، واسکولیت سیستمیک، آرتریت پسوریاتیک
- هماتولوژیک: هیستیوسیتوز هموفاگوسیتیک (HLH) که با AOSD همپوشانی بالینی و آزمایشگاهی قابل‌توجهی دارد
۶تدبیر درمانی
رویکرد گام‌به‌گام بر اساس شدت بیماری:
گام اول — NSAIDs: برای بیماری خفیف بدون درگیری احشایی؛ ایبوپروفن ۴۰۰–۸۰۰ mg سه‌بار در روز. پاسخ کامل تنها در کمتر از ۲۵٪ بیماران حاصل میشود.
گام دوم — کورتیکوستروئید: پردنیزولون ۰.۵ تا ۱ mg/kg/day برای بیماری متوسط تا شدید؛ پس از کنترل، کاهش تدریجی دوز طی ۶ تا ۱۲ ماه انجام میشود.
گام سوم — DMARDs: متوتروکسات ۷.۵ تا ۲۰ mg/week برای بیماری مزمن مفصلی یا کاهش وابستگی به کورتیکوستروئید.
گام چهارم — بیولوژیک‌ها:
- مهارکننده IL-1: آناکینرا ۱۰۰ mg/day زیرجلدی (انتخاب اول در تظاهر سیستمیک شدید)؛ کانکینوماب ۴ mg/kg زیرجلدی هر ۴ تا ۸ هفته
- مهارکننده IL-6: توسیلیزوماب ۸ mg/kg وریدی هر ۴ هفته (به‌ویژه در الگوی مزمن مفصلی)
درمان MAS: متیل‌پردنیزولون پالس (۱ g/day × ۳ روز) + سیکلوسپورین، با افزودن آناکینرا در موارد مقاوم.
۷عوارض و پیش‌آگهی
بیماری در سه الگو پیش می‌رود: تکفازی (۲۰–۳۰٪) که ظرف یک سال فروکش می‌کند؛ عودکننده (۳۰–۴۰٪) با دوره‌های تناوب بهبودی-عود؛ و مزمن مفصلی (۳۰–۵۰٪) با آرتریت پیشرونده و بدترین پیش‌آگهی عملکردی.
مهم‌ترین عارضه حاد، سندرم فعالسازی ماکروفاژ است که در ۵ تا ۱۵٪ بیماران رخ می‌دهد و با پانسیتوپنی، هایپرفریتینمی شدید، هایپرتریگلیسریدمی و کواگولوپاتی مصرفی مشخص است؛ مرگ‌ومیر بالایی دارد و شناسایی سریع ضروری است. آمیلوئیدوز ثانویه در موارد مزمن کنترل‌نشده عارضه‌ای دیررس و نادر است.