نقرس (Gout) آرتریت التهابی متابولیکی است که در اثر رسوب کریستال‌های مونوسدیم اورات (monosodium urate, MSU) در مفاصل و بافت‌های پیرامون آن‌ها ایجاد میشود. این بیماری شایع‌ترین آرتریت التهابی در مردان بالغ به شمار می‌رود و بار بالینی آن به‌موازات شیوع چاقی، سندرم متابولیک و مصرف گسترده دیورتیک‌ها در حال افزایش است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع نقرس در جمعیت بزرگسال کشورهای توسعه‌یافته ۱ تا ۴ درصد برآورد میشود. نسبت مرد به زن در سنین میانی حدود ۴:۱ است؛ پس از یائسگی این تفاوت کاهش می‌یابد، زیرا استروژن اثر اوریکوزوریک دارد. سن شروع در مردان عمدتاً دهه چهارم تا پنجم زندگی است. عوامل خطرساز اصلی عبارت‌اند از چاقی، مصرف الکل (به‌ویژه آبجو)، رژیم پُرپورین، بیماری مزمن کلیه، فشار خون بالا، و مصرف دیورتیک‌ها یا سیکلوسپورین.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اسید اوریک محصول نهایی متابولیسم پورین در انسان است. آنزیم اوریکاز که در اکثر پستانداران اسید اوریک را به آلانتوئین محلول تبدیل می‌کند، در انسان غیرفعال است؛ از این رو حد انحلال‌پذیری فیزیولوژیک اسید اوریک حدود ۶.۸ mg/dL است. هایپراوریسمی (hyperuricemia) با سطح بالاتر از این مقدار تعریف میشود، هرچند تنها ~۲۰٪ افراد مبتلا به هایپراوریسمی به نقرس بالینی دچار می‌شوند.
علل هایپراوریسمی به دو گروه تقسیم میشود:
- کاهش دفع کلیوی (~۹۰٪ موارد): مصرف دیورتیک‌ها، سیکلوسپورین، الکل، و بیماری مزمن کلیه
- افزایش تولید (~۱۰٪): اختلالات میلوپرولیفراتیو، سندرم لِش-نیهان (Lesch-Nyhan)، و مصرف زیاد پورین غذایی
کریستال‌های MSU پس از رسوب در مفصل توسط نوتروفیل‌ها فاگوسیت می‌شوند و از طریق اینفلاماسوم NLRP3 منجر به آزادسازی IL-1β، TNF-α و آنزیم‌های لیزوزومال می‌شوند که التهاب حاد مشخصه بیماری را پدید می‌آورد.
۳تظاهرات بالینی
نقرس در چهار مرحله بالینی متمایز دیده میشود:
- هایپراوریسمی بدون علامت: بالا بودن اسید اوریک سرم بدون هیچ تظاهر بالینی
- حمله حاد نقرس: شروع ناگهانی درد شدید، تورم، قرمزی و گرمای موضعی در یک مفصل؛ مفصل اول متاتارسوفالانژیال (MTP) پا (پودوگرا) شایع‌ترین محل است؛ مفاصل مچ پا، زانو و مفاصل انگشتان نیز درگیر می‌شوند. حمله معمولاً شبانه آغاز میشود و ظرف ۱۲ تا ۲۴ ساعت به اوج می‌رسد.
- دوره بین‌حمله‌ای: فاصله بدون علامت بین حملات که در صورت عدم درمان کوتاه‌تر میشود.
- نقرس مزمن توفاسئوس (tophaceous gout): رسوب توفی در بافت نرم (هلیکس گوش، تاندون آشیل، مفاصل انگشتان) پس از سال‌ها هایپراوریسمی کنترل‌نشده.
نکته بالینی: سطح اسید اوریک سرم در طول حمله حاد ممکن است طبیعی یا حتی کاهش‌یافته باشد؛ بنابراین مقدار طبیعی آن در این مرحله تشخیص نقرس را رد نمیکند و نباید ملاک منفی قرار گیرد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
استاندارد طلایی تشخیص، آرتروسنتز (arthrocentesis) و شناسایی کریستال‌های MSU با میکروسکوپ پلاریزاسیون (ضعیف دو انکساری منفی، شکل سوزنی) است. در موارد با تصویر بالینی واضح، معیارهای ACR/EULAR 2015 با آستانه امتیاز ≥ ۸ از ۲۳ نیز به‌کار می‌روند.
| آزمایش | هدف بالینی |
|---|---|
| اسید اوریک سرم | پایهسنجی؛ ممکن است در حمله حاد طبیعی باشد |
| CBC، ESR، CRP | ارزیابی شدت التهاب |
| BUN، Cr، eGFR | بررسی عملکرد کلیه پیش از شروع ULT |
| آرتروسنتز + کریستالوگرافی | تشخیص قطعی و رد آرتریت سپتیک |
| رادیوگرافی مفصل | ارزیابی آسیب مزمن در نقرس توفاسئوس |
۵تشخیص‌های افتراقی
- آرتریت سپتیک: اولویت اول رد شدن است؛ نیاز به کشت مایع مفصلی دارد.
- پسودوگوت (CPPD): کریستال‌های پیروفسفات کلسیم با پلاریزاسیون مثبت ضعیف؛ اغلب مفاصل بزرگ‌تر درگیر می‌شوند.
- سلولیت: التهاب بافت نرم بدون درگیری واقعی فضای مفصلی.
- آرتریت واکنشی: سابقه عفونت پیشین دستگاه گوارش یا ادراری-تناسلی.
- آرتریت روماتوئید: در موارد چند مفصلی یا غیرمعمول باید بررسی شود.
۶تدبیر درمانی
درمان حمله حاد: شروع زودهنگام (ترجیحاً ظرف ۲۴ ساعت از آغاز علائم) اساس کنترل حمله است. انتخاب دارو بر اساس بیماری‌های زمینه‌ای و موارد منع مصرف صورت می‌گیرد:
| دارو | دوز معمول | ملاحظات |
|---|---|---|
| NSAID (ایندومتاسین یا ناپروکسن) | ایندومتاسین ۵۰ mg سه بار در روز تا فروکش علائم | احتیاط در نارسایی کلیه، زخم گوارشی، بیماری قلبی-عروقی |
| کلشی‌سین | ۱.۲ mg، سپس ۰.۶ mg یک ساعت بعد | تداخل با مهارکننده‌های CYP3A4/P-gp؛ کاهش دوز در نارسایی کلیه |
| پردنیزولون | ۳۰–۳۵ mg/day به مدت ۵ روز | ترجیح در منع مصرف همزمان NSAID و کلشی‌سین |
درمان کاهنده اورات (ULT — Urate-Lowering Therapy):
اندیکاسیونهای ULT شامل دو یا بیش از دو حمله در سال، نقرس توفاسئوس، آرتروپاتی نقرسی، سنگ کلیه اورات، و بیماری مزمن کلیه مرتبط با نقرس است. هدف درمانی رساندن اسید اوریک سرم به زیر ۶ mg/dL (در بیماران توفاسئوس زیر ۵ mg/dL) است.
- آلوپورینول (مهار زانتین اکسیداز): خط اول؛ با ۱۰۰ mg/day شروع و تیتراسیون تدریجی ماهانه تا رسیدن به هدف درمانی.
- فبوکسوستات (febuxostat): جایگزین در عدم تحمل یا منع مصرف آلوپورینول.
- پروفیلاکسی همزمان با شروع ULT: کلشی‌سین ۰.۵–۰.۶ mg/day یا NSAID کم‌دوز به مدت ۳ تا ۶ ماه برای پیشگیری از حملات ناشی از نوسان اورات سرم.
شروع ULT در طول حمله حاد توصیه نمیشود و تا ۲ تا ۴ هفته پس از فروکش کامل علائم به تعویق می‌افتد؛ در صورت مصرف قبلی، قطع دارو در حین حمله نیز توصیه نمیشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
هایپراوریسمی مزمن بدون درمان با بیماری مزمن کلیه (نفروپاتی اورات)، سنگ کلیه اورات، آسیب مفصلی تخریبی، و افزایش خطر بیماری قلبی-عروقی همراه است. توفی‌های بزرگ می‌توانند دامنه حرکتی مفصل را به‌طور قابل ملاحظه‌ای محدود کنند. با کنترل پایدار اسید اوریک سرم زیر هدف درمانی، توفی‌ها در طول ماه‌ها تا سال‌ها برطرف می‌شوند و بروز حملات کاهش می‌یابد. اصلاح عوامل خطرساز قابل اصلاح شامل کاهش وزن، محدودیت الکل و غذاهای پُرپورین، و بازنگری در داروهای مداخله‌گر، پیش‌آگهی بلندمدت را بهبود می‌بخشد.