دیورتیکولیت التهاب یک یا چند دیورتیکول کولون است که با درد حاد شکمی، تب، و نشانه‌های التهاب سیستمیک تظاهر می‌کند. این بیماری از شایع‌ترین اورژانس‌های گوارشی در میانسالان و سالمندان محسوب می‌شود. تشخیص به‌موقع و انتخاب درست میان درمان سرپایی، بستری، یا جراحی، پیامد بیمار را مستقیماً تعیین می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
دیورتیکولوز (diverticulosis)، یعنی وجود کیسه‌های پروترژنت مخاطی در دیواره کولون، زمینه اناتومیک دیورتیکولیت است. شیوع آن با سن رابطه مستقیم دارد و در افراد بالای ۸۰ سال به بیش از ۶۰٪ می‌رسد. از این جمعیت، ۱۰ تا ۲۵٪ در طول عمر دچار دیورتیکولیت خواهند شد. در غرب، کولون سیگموئید در بیش از ۹۰٪ موارد درگیر است؛ در جمعیت‌های آسیایی، کولون راست شیوع بیشتری دارد و سیر بالینی نسبتاً خوش‌خیم‌تری دارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
دیورتیکول‌ها در نقاط ضعف دیواره کولون، یعنی محل عبور عروق مخاطی از لایه عضلانی، شکل می‌گیرند. فشار داخل‌لومنی بالا ناشی از رژیم کم‌فیبر و اختلال حرکت دودی، در کنار ضعف پیشرونده دیواره مرتبط با سن، دو عامل اصلی هستند. انسداد دهانه دیورتیکول توسط مواد مدفوعی یا فکالیت، التهاب موضعی و میکروپرفوراسیون را در پی دارد. بسته به شدت، این فرآیند می‌تواند به آبسه پری‌کولیک، فیستول، یا پرفوراسیون آزاد با پریتونیت منتهی شود.
۳تظاهرات بالینی
کلاسیک‌ترین تصویر بالینی عبارت است از درد مداوم ربع تحتانی چپ (یا ربع تحتانی راست در درگیری کولون راست)، تب، و تغییر عادت روده‌ای (یبوست یا اسهال). تهوع، استفراغ، و نفخ شکمی شایع‌اند. خونریزی رکتال در دیورتیکولیت غیرمعمول است و در صورت وجود، تشخیص‌های افتراقی از جمله کارسینوم باید مطرح شوند. علائم ادراری مانند دیسوری، تکرر ادرار، و پنوماتوری در صورت درگیری مثانه یا فیستول کولو-وزیکال دیده می‌شوند. در معاینه، تندرنس موضعی با دفانس عضلانی و گاه ماس التهابی قابل لمس یافته می‌شود؛ پرفوراسیون آزاد با پریتونیسم منتشر، ریباند، و علائم سپسیس تظاهر می‌کند.
نکته بالینی: در بیماران مسن، افراد با نقص ایمنی، و مصرف‌کنندگان کورتیکواستروئید، تب و لکوسیتوز می‌توانند حتی در پرفوراسیون آزاد غایب باشند؛ آستانه تصویربرداری را در این گروه‌ها پایین نگه دارید.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
CT شکم-لگن با کنتراست IV استاندارد طلایی تشخیص دیورتیکولیت است و حساسیت بالای ۹۴٪ دارد. سونوگرافی در زنان باردار یا بیمارانی که باید از اشعه اجتناب کنند گزینه جایگزین است، اما وابستگی زیادی به اپراتور دارد. ورک‌آپ آزمایشگاهی شامل CBC، CRP (شاخص مفید برای ارزیابی شدت و پاسخ به درمان)، BMP، آنالیز ادرار، و در صورت تب بالا کشت خون است. کولونوسکوپی در فاز حاد منع مصرف دارد.
| یافته CT | درجه Hinchey اصلاح‌شده |
|---|---|
| التهاب پری‌کولیک بدون آبسه | Ia |
| آبسه پری‌کولیک (< 4 cm) | Ib |
| آبسه دور از نقطه اولیه (≥ 4 cm) | II |
| پریتونیت چرکی (پرفوراسیون پوشیده) | III |
| پریتونیت مدفوعی (پرفوراسیون آزاد) | IV |
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی کلیدی |
|---|---|
| آپاندیسیت | درد ربع تحتانی راست، سن کمتر، بدون سابقه دیورتیکولوز |
| کارسینوم کولون | توده در CT، فاقد تب حاد؛ بیوپسی نهایی است |
| بیماری التهابی روده | بیمار جوان، درگیری مخاط در کولونوسکوپی |
| سندرم روده تحریک‌پذیر | بدون تب، لکوسیتوز، یا یافته CT |
| التهاب ضمائم رحمی | زن در سن باروری؛ سونوگرافی یا CT افتراق می‌دهد |
۶تدبیر درمانی
سرپایی برای دیورتیکولیت غیرپیچیده (Hinchey Ia و Ib کوچک) و بیمار پایدار با توانایی تغذیه خوراکی مناسب است:
- رژیم مایعات شفاف تا رفع درد، سپس پیشروی تدریجی به رژیم پرفیبر
- آنتیبیوتیک خوراکی: سیپروفلوکساسین ۵۰۰ mg هر ۱۲ ساعت + مترونیدازول ۵۰۰ mg هر ۸ ساعت، ۷ تا ۱۰ روز
- پیگیری ظرف ۴۸ تا ۷۲ ساعت
بستری در صورت تب بالا (> 38.5°C)، ناتوانی تغذیه خوراکی، آبسه بزرگ (≥ 4 cm)، نقص ایمنی، یا شکست درمان سرپایی:
- NPO + سرم‌درمانی وریدی
- آنتیبیوتیک وریدی: پیپراسیلین/تازوباکتام ۳.۳۷۵ g هر ۶ ساعت، یا سفتریاکسون ۱ g/24h + مترونیدازول ۵۰۰ mg هر ۸ ساعت
- آبسه ≥ 4 cm: زهکشی از راه پوست با هدایت CT ترجیح دارد
جراحی در Hinchey III-IV، شکست درمان دارویی-رادیولوژیک، یا عود علامتدار مکرر اندیکاسیون دارد. رزکسیون اولیه با آناستوموز در بیمار پایدار امکان‌پذیر است؛ در پریتونیت مدفوعی، عمل هارتمن (Hartmann procedure) اغلب ترجیح داده می‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی شامل آبسه، فیستول (شایع‌ترین نوع کولو-وزیکال با علامت مشخص پنوماتوری)، انسداد رودهٔ بزرگ، و پرفوراسیون آزاد با پریتونیت است. نرخ عود پس از اپیزود اول با درمان دارویی حدود ۱۵ تا ۲۰٪ است و با هر عود، احتمال عارضه و نیاز به جراحی افزایش می‌یابد. کولونوسکوپی ۶ تا ۸ هفته پس از رفع التهاب حاد برای رد کارسینوم زیربنایی توصیه می‌شود. رژیم پرفیبر پس از اپیزود حاد ممکن است خطر عود را کاهش دهد، اگرچه شواهد قطعی هنوز محدود هستند. پیش‌آگهی دیورتیکولیت غیرپیچیده در بیماران بدون بیماری زمینه‌ای شدید عالی است؛ مرگ‌ومیر عمدتاً به Hinchey III-IV در بیماران مسن یا دارای نقص ایمنی محدود می‌شود.