درد پهلو (flank pain) شکایتی است که پزشک در هر سطحی از مراقبت — از اورژانس تا مطب سرپایی — با آن روبه‌رو می‌شود. گستردگی علل، از کولیک کلیوی ساده تا آنوریسم آئورت شکمی در آستانهٔ پارگی، این نشانه را به یکی از پرچالش‌ترین سناریوهای تریاژ تبدیل کرده است. هدف این مقاله ارائهٔ چارچوبی منظم است که پزشک را از تریاژ اورژانسی تا تصمیم نهایی هدایت کند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
نخستین پرسشی که پزشک باید پاسخ دهد این است: آیا این بیمار در خطر فوری جانی قرار دارد؟ طبقه‌بندی بر اساس منشأ آناتومیک، عملی‌ترین شروع است. علل دستگاه ادراری — سنگ حالب، پیلونفریت، تومور کلیه — شایع‌ترین گروه را تشکیل می‌دهند. گروه عروقی شامل آنوریسم آئورت شکمی (AAA)، ترومبوز و انفارکتوس کلیه است؛ گروه گوارشی شامل دیورتیکولیت، کولیت و پانکراتیت؛ و گروه‌های عضلانی‌اسکلتی و خارج‌شکمی مانند پلورزی یا هرپس زوستر علل باقی‌مانده را می‌سازند. از دیدگاه اورژانسی‌بودن، چهار حالت نیاز به شناسایی فوری دارند: AAA در معرض پارگی یا پارهشده؛ پیلونفریت پیچیده با شوک سپتیک؛ انسداد کامل دستگاه ادراری در کلیهٔ تنها یا بیمار با نقص ایمنی؛ و انفارکتوس کلیه. در هریک از این موارد، تأخیر در شناسایی مستقیماً پیامد را بدتر می‌کند.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
کولیک کلیوی (renal colic) ناشی از سنگ حالب شایع‌ترین علت مراجعه است و حدود یک‌سوم موارد اورژانسی درد پهلو را دربرمی‌گیرد. پیلونفریت حاد، کشش عضلانی، و بیماری‌های روده در ردیف بعد قرار دارند. در بیماران مسن‌تر یا آن‌هایی که بیماری زمینه‌ای عروقی دارند، AAA و ترومبوز ورید کلیوی را باید فعالانه رد کرد. در زنان در سنین باروری، حاملگی خارج از رحم (ectopic pregnancy) افتراقی اجباری است؛ حتی اگر درد صرفاً یک‌طرفه و بدون علائم شکمی کلاسیک باشد. هرپس زوستر پیش از ظهور بثورات پوستی می‌تواند کاملاً شبیه کولیک کلیوی تظاهر کند، به‌ویژه در بیماران مسن یا با نقص ایمنی.
| دسته | علل اصلی | نکتهٔ افتراقی |
|---|---|---|
| ادراری | سنگ حالب، پیلونفریت، تومور کلیه | کولیک موجی‌شکل، تب + CVA tenderness، هماچوری |
| عروقی | AAA، انفارکتوس کلیه، ترومبوز وریدی | درد پاره‌کردنی، هیپوتانسیون، نبض نامتقارن |
| گوارشی | دیورتیکولیت، پانکراتیت، کولیت | تندرنس موضعی، تب، رابطه با تغذیه |
| عضلانی‌اسکلتی | کشش عضله، پاتولوژی ستون فقرات | تشدید با حرکت و فشار موضعی |
| خارج‌شکمی | هرپس زوستر، پلورزی | توزیع درماتومیک، رابطه با تنفس |
| زنان/زایمان | حاملگی اکتوپیک، کیست تخمدان | تست حاملگی مثبت، درد حاد ناگهانی |
۳شرح‌حال هدفمند
شرح‌حال در درد پهلو باید با چند سوال کلیدی آغاز شود. ماهیت درد — کولیک موجی‌شکل و شدید در برابر درد ثابت و تدریجی — اولین افتراق اساسی است. سرعت شروع نیز اطلاعات مهمی ارائه می‌دهد: درد ناگهانی از همان لحظهٔ اول برای AAA و حاملگی اکتوپیک نگران‌کننده‌تر است، در حالی که شروع تدریجی با اوج کند به پاتولوژی التهابی یا عفونی اشاره دارد. انتشار درد به کشالهٔ ران، اسکروتوم، یا لابیا به‌شدت به سنگ حالب اشاره دارد، در حالی که انتشار به پشت یا بین دو کتف منشأ عروقی را مطرح می‌کند. سابقهٔ سنگ کلیه پیشین بسیار ارزشمند است، اما خطرناک‌ترین اشتباه آن است که صرفاً به این سابقه اتکا شود. وجود تب، لرز، یا سوزش ادرار، عفونت دستگاه ادراری را در رأس افتراق قرار می‌دهد. در زنان، آخرین دورهٔ قاعدگی و احتمال حاملگی باید در هر مراجعه‌ای پرسیده شود. سابقهٔ بیماری زمینه‌ای — آتروسکلروز، بیماری کلیوی مزمن (CKD)، اختلالات انعقادی — زمینهٔ تصمیم‌گیری را کامل می‌کند.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
معاینه باید با ارزیابی سریع علائم حیاتی آغاز شود. هیپوتانسیون، تاکی‌کاردی، یا نبض نامتقارن در اندام‌های فوقانی در زمینهٔ درد پهلو، تا رد کامل AAA باید جدی گرفته شود؛ بیماری که قادر به یافتن وضعیت راحت نیست و درد موجی دارد احتمالاً کولیک کلیوی دارد، اما بیماری که ترجیح می‌دهد بی‌حرکت بماند ممکن است با پریتونیت یا بیماری عروقی روبه‌رو باشد. تب بالاتر از ۳۸.۵ درجه با CVA tenderness (حساسیت در ناحیهٔ کوستووِرتِبرال) به پیلونفریت تا پیونفروز اشاره دارد. توده‌ای ضربنده در ناحیهٔ پریناف یا پاراوِرتِبرال نشانه‌ای فوری برای سونوگرافی عروقی بالینی است. در معاینهٔ شکم، تندرنس انتشاری یا دفانس عضلانی از درد احشایی ایزوله فاصله می‌گیرد و باید جراح را در جریان بگذارد. پوست را نباید نادیده گرفت؛ وزیکول‌های یک‌طرفه در توزیع درماتومیک کمری، هرپس زوستر را پیش از نتایج آزمایشگاهی مطرح می‌کنند.
۵ورک‌آپ و الگوریتمِ تشخیصی
در بیمار پایدار، ورک‌آپ اولیه شامل آنالیز ادرار (UA) و کشت ادرار، CBC، BMP (الکترولیت‌ها، کراتینین، BUN)، و CRP است. در زنان در سنین باروری، hCG ادراری یا سرمی پیش از هر تصویربرداری الزامی است. اولتراسوند (US) شکمی و لگنی به‌عنوان تصویربرداری اول، برای شناسایی هیدرونفروز، توده‌های کلیوی، و رد AAA مناسب‌ترین ابزار است. CT بدون کنتراست (CT-KUB) استاندارد طلایی برای سنگ‌های دستگاه ادراری با حساسیت بالای ۹۵٪ به شمار می‌رود. CT آنژیوگرافی در شک به آسیب عروقی یا انفارکتوس کلیه انتخاب می‌شود. در بیمار ناپایدار با شک به AAA، US بالینی اورژانسی (POCUS) در اتاق اورژانس انجام می‌شود و بیمار نباید برای CT به خارج از بخش منتقل شود.
نکته بالینی: در هر بیمار مسن‌تر از ۵۵ سال با درد پهلو که درد به‌طور خودبه‌خودی یا با مسکن کاهش یافته، پیش از پذیرش تشخیص سنگ کلیه یک US شکمی برای رد AAA انجام دهید — حتی اگر بیمار بارها سابقهٔ سنگ داشته باشد.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیرِ اولیه
در کولیک کلیوی غیرپیچیده، بی‌دردسازی اولویت اول است. NSAIDها (کتورولاک IV یا دیکلوفناک IM) در کاهش درد کولیک کلیوی از اپیوئیدها مؤثرتر بوده و عوارض کمتری دارند و باید انتخاب اول باشند. هیدراسیون معتدل توصیه می‌شود اما هیپرهیدراسیون اجباری جایگاه مشخصی در شواهد ندارد. آلفابلاکرها (تامسولوسین) می‌توانند در سنگ‌های دیستال حالب به دفع خودبه‌خودی کمک کنند. در پیلونفریت غیرپیچیده در بیمار سرپایی، فلوروکینولون‌ها (سیپروفلوکساسین یا لووفلوکساسین) یا کوتریموکسازول بر اساس الگوی مقاومت محلی خط اول درمان هستند. هرگاه پیلونفریت با تب بالا، لرز، استفراغ، یا نشانه‌های سپسیس همراه باشد، بستری و درمان وریدی — سفتریاکسون یا پیپراسیلین-تازوباکتام — اجباری است. در هرپس زوستر با تشخیص زودرس، آسیکلوویر یا والاسیکلوویر ظرف ۷۲ ساعت از ظهور بثورات، بار بیماری و ریسک نورالژی پس‌تبخالی را به‌طور معناداری کاهش می‌دهد.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
تصمیم به ترخیص یا بستری حول سه محور می‌چرخد: کنترل درد، ثبات همودینامیک، و غیاب علائم پیچیده‌کننده. بیمار با کولیک غیرپیچیده که درد با دارو کنترل شده، UA فاقد عفونت، و کراتینین پایه طبیعی دارد، می‌تواند با دستورات مکتوب ترخیص شود و برای ارزیابی اورولوژی و تصویربرداری تکمیلی ارجاع داده شود. معیارهای بستری شامل درد کنترل‌نشده، پیلونفریت پیچیده یا سپسیس، انسداد با ریسک آسیب کلیه، بیمار تک‌کلیه، و هر شک به بیماری عروقی یا جراحی است. ارجاع اورولوژی در سنگ‌های بزرگ‌تر از ۵ تا ۶ میلی‌متر، انسداد ادامه‌دار، هماچوری ماکروسکوپیک بدون علت مشخص، و بیمار با کلیهٔ تنها ضروری است. پیگیری سرپایی باید شامل کنترل نتایج کشت ادرار، تکرار تصویربرداری در سنگ‌های حاشیه‌ای، و آموزش بیمار برای بازگشت فوری در صورت تب، کاهش دیورز، یا تشدید درد باشد.