دیکلوفناک یک داروی ضدالتهابِ غیراستروییدی (NSAID) از دستهٔ مشتقاتِ اسیدِ فنیل‌استیک است که در درمانِ دردهای التهابی و غیرالتهابی کاربردِ گسترده‌ای دارد. این دارو به دلیلِ دسترس‌پذیریِ بالا، فرمولاسیون‌های متنوع (خوراکی، تزریقی، شیافی، موضعی و قطرهٔ چشمی)، و اثربخشیِ ثابت‌شده در طیفِ وسیعی از وضعیت‌های بالینی، از پُرتجویزترین داروها در سراسرِ جهان به‌شمار می‌رود.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
دیکلوفناک متعلق به گروهِ NSAIDها و زیرگروهِ مشتقاتِ اسیدِ فنیل‌استیک است. مکانیسمِ اصلیِ آن مهارِ آنزیمهای سیکلواکسیژناز-۱ (COX-1) و سیکلواکسیژناز-۲ (COX-2) است که سبب کاهشِ سنتزِ پروستاگلاندین‌ها و ترومبوکسان‌ها میشود. در مقایسه با بسیاری از NSAIDهای سنتی، دیکلوفناک نسبتِ مهارِ نسبتاً بالاتری برای COX-2 دارد؛ این ویژگی ممکن است عوارضِ گوارشیِ کوتاه‌مدت را اندکی کاهش دهد، اما خطرِ قلبیعروقی را حذف نمی‌کند. دیکلوفناک همچنین آزادسازیِ اسیدِ آراشیدونیک از غشای سلولی را مهار می‌کند و از مسیرهای مرکزیِ درد نیز اثر می‌گذارد. نیمه‌عمرِ پلاسماییِ آن ۱ تا ۲ ساعت است؛ اما فرمولاسیون‌های آهسته‌رهش مدتِ اثرِ طولانی‌تری دارند. متابولیسمِ کبدیِ دارو عمدتاً از طریقِ CYP2C9 و کونژوگاسیونِ گلوکورونیدی انجام میشود.
۲موارد مصرف
دیکلوفناک طیفِ گسترده‌ای از اندیکاسیون‌های درمانی دارد. در بیماری‌های مفصلیِ مزمن، این دارو برای کنترلِ درد و التهاب در استئوآرتریت، آرتریتِ روماتوئید، و اسپوندیلیتِ آنکیلوزان تجویز میشود. در وضعیت‌های حادِ دردناک، از جمله کمردردِ حاد، دردِ دندان، آسیب‌های عضلانی‌اسکلتی، دردِ پس از اعمالِ جراحی، و گوتِ حاد، دیکلوفناک گزینه‌ای موثر است. دیسمنورهٔ اولیه یکی از اندیکاسیون‌های کلاسیکِ این دارو محسوب میشود و نتایجِ بالینیِ خوبی در کاهشِ دردِ قاعدگی به‌دست آمده است. فرمولاسیون‌های موضعی (ژلِ ۱٪ و ۳٪) برای دردِ موضعیِ عضلانی‌اسکلتی و استئوآرتریتِ زانو کاربرد دارند و جذبِ سیستمیکِ کمتری ایجاد می‌کنند. قطره‌های چشمیِ دیکلوفناک در التهابِ پس از عملِ آبِ مروارید و جراحی‌های رفراکتیو استفاده می‌شوند.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
دیکلوفناک باید با کمترین دوزِ موثر و برای کوتاهترین مدتِ ضروری تجویز شود. مصرفِ همراه با غذا یا شیر جذب را اندکی کُند می‌کند اما تحملِ گوارشی را بهبود می‌دهد. تزریقِ عضلانی (IM) باید در ربعِ فوقانی‌خارجیِ باسن انجام شود و به دو روزِ متوالی محدود گردد.
| اندیکاسیون | دوزِ معمولِ بزرگسال | حداکثرِ روزانه |
|---|---|---|
| استئوآرتریت (PO) | 50 mg دو تا سه بار در روز یا 75–100 mg (آهسته‌رهش) یکبار | 150 mg/day |
| آرتریتِ روماتوئید (PO) | 50 mg سه تا چهار بار در روز | 200 mg/day |
| اسپوندیلیتِ آنکیلوزان (PO) | 25 mg چهار بار در روز ± 25 mg در صورتِ نیاز | 125 mg/day |
| دردِ حاد / دیسمنوره (PO) | دوزِ بارگذاری 100 mg، سپس 50 mg هر 8 ساعت | 150 mg/day |
| تزریقِ عضلانی (IM) | 75 mg یکبار در روز (حداکثر ۲ روز) | 150 mg/day |
| شیافِ رکتال | 100 mg شب (قابلِ ترکیب با قرص) | 150 mg/day |
| ژلِ موضعی ۱٪ | 2–4 g روی محلِ درد، 4 بار در روز | — |
تعدیلِ دوز: در نارساییِ خفیف تا متوسطِ کبدی با احتیاط و با پایشِ ALT/AST تجویز کنید؛ نارساییِ شدیدِ کبدی ممنوع است. در eGFR بینِ ۳۰ تا ۶۰ mL/min/1.73m²، کمترین دوزِ موثر با پایشِ کراتینین تجویز شود؛ در eGFR زیرِ ۳۰ دارو منع دارد.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
دیکلوفناک در بیمارانی با سابقهٔ واکنشِ حساسیتی (آسم، کهیر، آنژیوادم، یا آنافیلاکسی) به aspirin یا هر NSAID دیگری منع مصرف دارد. سایرِ موارد منع مصرف شاملِ زخمِ پپتیکِ فعال یا خونریزیِ فعالِ گوارشی، نارساییِ شدیدِ قلبی (NYHA III–IV)، نارساییِ شدیدِ کلیوی (eGFR < 30 mL/min/1.73m²)، نارساییِ شدیدِ کبدی، سه‌ماهِ سومِ بارداری، و دورهٔ پس از جراحیِ بای‌پسِ کرونری (CABG) میشود.
در بیمارانِ مسن، افراد با سابقهٔ بیماریِ قلبیعروقی، هایپرتانسیون، دیابت، یا بیماری‌های زمینه‌ایِ کلیوی احتیاطِ ویژه لازم است؛ در این گروه‌ها خطرِ رویدادهای قلبیعروقی با دوزِ بالا یا مصرفِ طولانی‌مدت بیشتر میشود. در سه‌ماهِ اول و دوم بارداری، تجویز تنها با ارزیابیِ دقیقِ سود-ضرر توجیه دارد؛ از سه‌ماهِ سوم به دلیلِ خطرِ بستهٔ زودهنگامِ مجرایِ شریانی (ductus arteriosus) و اولیگوهیدرامنیوس مطلقاً ممنوع است. در دورانِ شیردهی، در صورتِ ضرورت، فرمولاسیون‌های موضعی ارجح هستند.
۵عوارض جانبی
رایج‌ترین عوارضِ دیکلوفناک گوارشی‌اند: سوءهاضمه، تهوع، درد یا ناراحتیِ شکمی، و اسهال؛ که در مصرفِ مزمن می‌توانند به زخمِ پپتیک یا خونریزیِ گوارشیِ فوقانی و تحتانی پیشرفت کنند. یکی از ویژگی‌های نسبتاً منحصربه‌فردِ دیکلوفناک در میانِ NSAIDها، شیوعِ بالاترِ هپاتوتوکسیسیتی است: افزایشِ ALT/AST در ۵ تا ۱۵ درصدِ مصرف‌کنندگان دیده میشود و در موارد نادر هپاتیتِ شدید یا نارساییِ کبدی رخ می‌دهد.
از نظرِ قلبیعروقی، مصرفِ طولانی‌مدت با دوزِ بالا خطرِ انفارکتوسِ میوکارد و سکتهٔ مغزی را افزایش می‌دهد؛ این خطر حتی در ابتدای درمان نیز وجود دارد. افزایشِ فشارِ خون و احتباسِ مایع-ادم از دیگر عوارضِ شناخته‌شده‌اند. عوارضِ کلیوی شاملِ کاهشِ فیلتراسیونِ گلومرولی، هایپرکالمی، و آسیبِ حادِ کلیوی می‌شوند، به‌ویژه در بیمارانِ دهیدراته یا دارای بیماری‌های زمینه‌ایِ کلیوی. واکنش‌های پوستیِ شدید (سندرومِ Stevens-Johnson، نکرولیزِ اپیدرمیِ سمی) نادر اما جدی‌اند و لزومِ قطعِ فوریِ دارو را دارند.
۶تداخلات دارویی مهم
ترکیبِ دیکلوفناک با warfarin یا سایرِ ضدانعقادهای خوراکی خطرِ خونریزی را از دو طریق افزایش می‌دهد: مهارِ پلاکتی و آسیبِ احتمالیِ گوارشی؛ همچنین مهارِ CYP2C9 میتواند سطحِ پلاسماییِ warfarin را بالا ببرد و پایشِ INR در ابتدای درمان و پس از هر تغییرِ دوز ضروری است. مصرفِ همزمان با clopidogrel یا aspirin دوزِ بالا نیز خطرِ خونریزیِ گوارشی را تقویت می‌کند.
دیکلوفناک با مهارکنندههای ACE، مسدودکننده‌های گیرندهٔ آنژیوتانسین (ARBs)، و دیورتیک‌ها تداخلِ فارماکودینامیک دارد: اثرِ ضدفشارخون و دیورتیکی کاهش می‌یابد و خطرِ نفروتوکسیسیتی افزایش می‌یابد. Methotrexate: دیکلوفناک دفعِ کلیویِ آن را کاهش می‌دهد و سطحِ پلاسماییِ آن را بالا می‌برد؛ در دوزهای بالا این ترکیب ممنوع است. Lithium: افزایشِ سطحِ سرمی. Cyclosporine: افزایشِ نفروتوکسیسیتی. مصرفِ همزمان با SSRIها خطرِ خونریزیِ گوارشی را افزایش می‌دهد. مهارکنندههای CYP2C9 مانندِ fluconazole و amiodarone سطحِ پلاسماییِ دیکلوفناک را بالا می‌برند.
نکته بالینی: ترکیبِ همزمانِ هر NSAID (از جمله دیکلوفناک) با مهارکنندهٔ ACE یا ARB و دیورتیک — موسوم به «Triple Whammy» — خطرِ آسیبِ حادِ کلیوی را به‌طور قابلِ‌توجهی افزایش می‌دهد. در تجویزِ این ترکیب، پایشِ مکررِ کراتینین و eGFR الزامی است و در صورتِ کاهشِ سریعِ eGFR، NSAID باید فوراً قطع شود.
۷نکات بالینی و پایش
پیش از شروعِ درمانِ مزمن با دیکلوفناک، ارزیابیِ خطرِ قلبیعروقی و گوارشیِ بیمار ضروری است. در بیمارانِ با خطرِ گوارشیِ بالا (سنِ بیش از ۶۵ سال، سابقهٔ زخمِ پپتیک، مصرفِ همزمانِ کورتیکوسترویید یا ضدانعقادها)، تجویزِ همزمانِ مهارکنندهٔ پمپِ پروتون (PPI) استاندارد است. در بیمارانِ با خطرِ قلبی‌عروقیِ متوسط تا بالا، ترجیح به جایگزین‌های بی‌خطرتر مانندِ paracetamol یا naproxen دوزِ پایین است.
با توجه به خطرِ هپاتوتوکسیسیتیِ نسبتاً بالاترِ دیکلوفناک، اندازه‌گیریِ ALT و AST پیش از شروعِ درمان، در ۴ تا ۸ هفتهٔ اول، و سپس هر ۶ ماه در مصرفِ مزمن توصیه میشود. در صورتِ افزایشِ ALT/AST به بیش از سه برابرِ حدِ بالای طبیعی (ULN)، دارو باید فوراً قطع شود و پیگیریِ بالینی انجام گیرد. علاوه بر این، پایشِ فشارِ خون، عملکردِ کلیوی (BUN، کراتینین، eGFR)، الکترولیت‌ها، و نشانه‌های خونریزیِ گوارشی در طیِ درمانِ مزمن ضروری است. در بیمارانِ دریافتکنندهٔ warfarin، بررسیِ INR در آغازِ درمان و پس از هر تغییرِ دوز انجام شود.