خونریزی گوارشی یکی از اورژانس‌های شایع داخلی است که طیفی از خونریزی اُکولت ناعلامت‌دار تا خونریزی فعال تهدیدکنندهٔ حیات را دربرمی‌گیرد. علل آن از زخم پپتیک و واریس مری تا آنژیودیسپلازی و بدخیمی گوارشی گسترده است. رویکرد منظم و هم‌زمان به احیای بیمار و شناسایی منبع خونریزی، پایهٔ کاهش مرگ‌ومیر در این بیماران است.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
خونریزی گوارشی بر اساس محل منبع به دو گروه اصلی تقسیم می‌شود: خونریزی فوقانی (UGIB) با منشأ بالاتر از رباط تریتز — یعنی مری، معده و دوازدهه — و خونریزی تحتانی (LGIB) با منشأ از ابتدای ژژونوم به پایین. تظاهرات بالینی شامل هماتمز (hematemesis) به‌صورت استفراغ خون قرمز یا شبیه تفالهٔ قهوه، ملنا (melena) به‌صورت مدفوع سیاه قیری و بدبو — که معمولاً از UGIB ناشی می‌شود — و هماتوشزی (hematochezia) به‌صورت خروج خون قرمز از مقعد است.
وضعیت‌های زیر را باید فوراً به‌عنوان اورژانسی تلقی کرد: ناپایداری همودینامیک (هیپوتانسیون یا تاکی‌کاردی)، هماتمز فعال با خون قرمز روشن، هماتوشزی پرحجم، و تغییر سطح هوشیاری.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| محل | علل شایع | علل کمتر شایع |
|---|---|---|
| مری | واریس مری، ازوفاژیت | پارگی Mallory-Weiss، تومور |
| معده | زخم گاستریک، گاستریت | GAVE، ضایعهٔ دیولافوا |
| دوازدهه | زخم دئودنال | هموبیلیا، فیستول آئورتو-آنتریک |
| روده کوچک | آنژیودیسپلازی | دیورتیکول مکل، بیماری کرون |
| کولون | دیورتیکولوز، آنژیودیسپلازی | پولیپ، کارسینوم، کولیت ایسکمیک |
| راست‌روده/مقعد | هموروئید، فیشر | پروکتیت، تومور |
نکته بالینی: هماتوشزی لزوماً نشان‌دهندهٔ LGIB نیست؛ در UGIB شدید با ترانزیت سریع روده — به‌ویژه در خونریزی واریسی — نیز می‌تواند تظاهر کند. نسبت BUN/Cr بالای ۲۰ یک شاخص کمکی برای تمایز UGIB از LGIB به شمار می‌رود.
۳شرح‌حال هدفمند
شرح‌حال باید سریع و با تمرکز بر محورهای زیر انجام شود:
- ماهیت خونریزی: رنگ و ظاهر خون، مقدار تخمینی، مدت زمان و حالت شروع
- سابقهٔ گوارشی: زخم پپتیک، واریس، بیماری کبدی، پولیپ یا بدخیمی پیشین، پروسیجر اخیر (پولیپکتومی، اندوسکوپی)
- داروها: NSAID، آسپیرین، کلوپیدوگرل، ضدانعقادهای خوراکی (وارفارین، NOACها)، کورتیکواستروئیدها
- عوامل خطر: مصرف الکل، سیروز، اختلال انعقادی زمینه‌ای
- علائم همراه: درد شکم، کاهش وزن، تغییر در اجابت مزاج، دیسفاژی، سیری زودرس
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
ارزیابی اولیه با علائم حیاتی آغاز می‌شود. تاکی‌کاردی (HR > 100) و هیپوتانسیون (SBP < 90 mmHg) نشانهٔ از دست رفتن حجم قابل توجه هستند. آزمون ارتوستاتیک (کاهش ≥ 20 mmHg در SBP یا افزایش ≥ 10 ضربه در HR با تغییر وضعیت) در بیماران پایدار حساسیت بیشتری دارد.
یافته‌های کلیدی:
- شکم: حساسیت موضعی یا منتشر، دفانس، صدای روده بیش از حد یا غایب
- رکتال: رنگ مدفوع، هموروئید، توده قابل لمس
- نشانه‌های بیماری کبدی: یرقان، آسیت، اسپایدر آنژیوم، اسپلنومگالی، پالمار اریتما
پرچم‌های قرمز: سینکوپ یا پره‌سینکوپ، خروج خون فعال، پریتونیت، اختلال هوشیاری.
۵ورک‌آپ و الگوریتمِ تشخیصی
آزمایشگاه اولیه (فوری):
- CBC، BUN، Cr، الکترولیت‌ها، PT/INR، PTT
- گروه خون و کراس‌مچ (Type & Cross)
- LFT در مشکوک به بیماری کبدی
- β-hCG در زنان در سن باروری
نسبت BUN/Cr بالای ۲۰ به نفع UGIB است.
اندوسکوپی و تصویربرداری:
- EGD (اندوسکوپی فوقانی): استاندارد طلایی در UGIB؛ در ۲۴ ساعت اول در بیماران پایدار، یا فوری در ناپایداری
- کولونوسکوپی: استاندارد تشخیصی در LGIB پس از آماده‌سازی مناسب روده
- CT آنژیوگرافی: در خونریزی فعال (≥ 0.3 mL/min) که اندوسکوپی امکان‌پذیر یا تشخیصی نبوده است
- Tagged RBC scan: در خونریزی کند یا متناوب
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
احیای اولیه (هم‌زمان با ارزیابی):
- دو لاین وریدی بزرگ (حداقل ۱۸G)، سرم کریستالوئید ایزوتونیک
- تزریق pRBC در Hb < 7 g/dL (هدف < 8 g/dL در بیماری قلبی زمینه‌ای)
- تصحیح انعقاد: پلاکت > 50,000/µL و INR < 1.5 پیش از اندوسکوپی
- NPO تا ارزیابی اندوسکوپیک
بر اساس علت:
- واریس مری: اکترئوتاید (50 µg IV bolus سپس انفوزیون)، آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک (سفتریاکسون 1 g/day)، بندینگ اندوسکوپیک
- زخم پپتیک: PPI IV با دوز بالا (اومپرازول 80 mg bolus + 8 mg/h)، هموستاز اندوسکوپیک در ضایعات پرخطر (چاهک خونریزنده، رگ قابل رویت)
- LGIB خودبه‌خود متوقف‌شده: مراقبت حمایتی و کولونوسکوپی الکتیو
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری در ICU یا مراقبت ویژه:
- ناپایداری همودینامیک مداوم یا بدون پاسخ به احیا
- نیاز به تزریق ≥ 2 واحد pRBC در ۲۴ ساعت اول
- خونریزی فعال در اندوسکوپی با ضایعهٔ پرخطر
- بیماری جدی همراه (نارسایی کلیه، نقص ایمنی، اختلال شدید انعقادی)
ارجاع فوری:
- UGIB با نیاز به هموستاز اندوسکوپیک: متخصص گوارش
- ناپایداری بدون پاسخ به درمان دارویی: جراح و رادیولوژی مداخله‌ای
ترخیص با پیگیری سرپایی:
- نمرهٔ Glasgow-Blatchford صفر در UGIB
- خونریزی متوقف‌شده، هموگلوبین پایدار، همودینامیک طبیعی، و بیماری زمینه‌ای خفیف
- کولونوسکوپی الکتیو ظرف ۲ تا ۴ هفته برای LGIB با ریسک پایین