توده‌های آدنکس طیفی گسترده از کیستهای کارکردی گذرا تا نئوپلاسم‌های بدخیم را در بر میگیرند و یکی از شایع‌ترین دلایل ارجاع زنان به متخصص زنان هستند. چالش محوری در این بیماران تمایز توده‌های خوش‌خیم نیازمند فقط پیگیری از موارد مشکوک به بدخیمی یا نیازمند مداخله فوری است. تصمیم‌گیری بالینی باید بر اساس ویژگی‌های سونوگرافیک، سن بیمار، وضعیت یائسگی و پروفایل خطر انجام شود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
توده‌های آدنکس در تمام سنین دیده می‌شوند اما توزیع اتیولوژیک آن‌ها به شدت به سن بستگی دارد. کیستهای کارکردی در زنان سنین باروری بیش از ۷۰٪ موارد را تشکیل می‌دهند. شیوع کلی یافته تصادفی توده آدنکس در سونوگرافی زنان پیش از یائسگی به بیش از ۲۰٪ می‌رسد، در حالی که در زنان پس از یائسگی این میزان حدود ۱۴–۱۸٪ است. سرطان تخمدان با میزان بقای پنج‌ساله کمتر از ۵۰٪ همراه است، زیرا اغلب در مراحل پیشرفته تشخیص داده می‌شود؛ از این رو ارزیابی دقیق هر توده آدنکس از منظر کشف زودهنگام بدخیمی اهمیت بالایی دارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اکثر کیستهای تخمدانی در سنین باروری کارکردی هستند. کیست فولیکولی از فولیکول تخمک‌گذاری‌نشده ایجاد می‌شود و کیست جسم زرد (corpus luteum) از خونریزی پس از تخمک‌گذاری درون جسم زرد منشأ می‌گیرد؛ هر دو معمولاً در یک تا سه چرخه قاعدگی برطرف می‌شوند. تراتوم بالغ (درموئید) از سلول‌های تخمی اولیه منشأ می‌گیرد و حاوی بافت‌های اکتودرمال است. آندومتریوما از کاشته‌شدن بافت آندومتریال خارج از رحم در تخمدان تشکیل می‌شود. تومورهای اپیتلیال — شامل سروز، موسینوس و کلیرسل — از اپیتلیوم سطحی تخمدان منشأ میگیرند و تقریباً ۹۰٪ بدخیمی‌های تخمدان را تشکیل می‌دهند؛ جهش‌های BRCA1/2 خطر ابتلا را به ترتیب تا ۴۰–۴۶٪ و ۱۰–۲۷٪ افزایش می‌دهند.
۳تظاهرات بالینی
بیشتر کیستهای تخمدانی بی‌علامت‌اند و به‌صورت تصادفی کشف می‌شوند. درد لگنی — اعم از مزمن، تیرکشنده، یا حاد در صورت پیچخوردگی یا پارگی — شایع‌ترین شکایت است. احساس سنگینی یا پُری لگن، اختلال قاعدگی، و علائم انسداد دستگاه ادراری یا گوارشی در توده‌های بزرگ‌تر دیده می‌شوند. پیچخوردگی آدنکس (adnexal torsion) با درد ناگهانی، تهوع و استفراغ تظاهر می‌کند و اورژانس جراحی است. آسیت، کاهش وزن ناخواسته و احساس سیری زودرس از نشانههای هشداردهنده برای بدخیمی هستند که باید بلافاصله ورک‌آپ کامل را آغاز کنند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
سونوگرافی ترانس‌واژینال (TVS) ابزار اول انتخابی است. گزارش سونوگرافی باید اندازه، تک‌حفره‌ای یا چندحفره‌ای‌بودن، ضخامت دیواره، سپتاسیون، پاپیلاسیون داخلی، اکوژنیسیته محتوا، آسیت و جریان داپلر را شامل شود. سیستم O-RADS (نمره ۱ تا ۵) برای طبقه‌بندی استاندارد و تخمین خطر بدخیمی توصیه می‌شود.
ورک‌آپ آزمایشگاهی:
- CA-125: بالا رفتن آن در کارسینوم تخمدان معمول است اما اختصاصی نیست (آندومتریوز، بیماری التهابی لگن و حاملگی هم آن را بالا میبرند).
- HE4: ویژگی بالاتری دارد؛ ترکیب آن با CA-125 در الگوریتم ROMA خطر بدخیمی را بهتر تخمین می‌زند.
- AFP، β-hCG، LDH: برای تومورهای سلول زایایی به‌خصوص در زنان زیر ۳۰ سال.
- اینهیبین B: در تومورهای سلول گرانولوزا افزایش می‌یابد.
- β-hCG سرم: برای رد حاملگی خارج رحمی در هر زن در سنین باروری با توده آدنکس.
MRI لگن هنگامی که TVS نتیجه قطعی نمی‌دهد یا برای تعیین دقیق‌تر خصوصیات بافتی لازم است انجام می‌شود. CT اسکن شکم و لگن در موارد مشکوک به بدخیمی برای بررسی گسترش بیماری (peritoneal carcinomatosis، لنفادنوپاتی) کاربرد دارد.
نکته بالینی: در زنان باردار، کیستهای ساده < ۵ cm معمولاً کارکردی‌اند و نیاز به مداخله ندارند؛ اما توده > ۱۰ cm، توده مشکوک یا هر توده همراه با علائم حاد باید فوری ارجاع داده شود، چون پیچخوردگی در سه‌ماهه دوم شایع‌تر است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| اتیولوژی | ویژگی‌های شاخص در TVS |
|---|---|
| کیست فولیکولی | ساده، تک‌حفره، < ۳ cm، خودبه‌خود برطرف می‌شود |
| کیست جسم زرد | اکوژنیسیته داخلی، جریان رنگی حلقوی («ring of fire») |
| درموئید (تراتوم بالغ) | اکوژنیسیته مختلط، کلسیفیکاسیون، سایه صوتی، محتوی چربی |
| آندومتریوما | محتوی «آب‌نمک ریخته» (ground glass)، جدار ضخیم، جریان محیطی ضعیف |
| هیدروسالپنکس | ساختار لوله‌ای بدون جریان داخلی، سابقه بیماری التهابی لگن |
| کیستادنوم سروز/موسینوس | چندحفره، دیواره نازک، ممکن است پاپیل داشته باشد |
| کارسینوم تخمدان | ناهمگون، اجزای توپر، پاپیلاری، آسیت، داپلر پرخون |
| حاملگی خارج رحمی | توده آدنکس + درد + β-hCG مثبت + رحم خالی |
۶تدبیر درمانی
پیگیری محافظه‌کارانه: کیستهای ساده < ۵ cm در زنان پیش از یائسگی نیازی به مداخله فوری ندارند؛ کنترل سونوگرافیک در ۶ تا ۱۲ هفته کافی است. در زنان پس از یائسگی، کیست ساده < ۱ cm می‌تواند بدون پیگیری رها شود؛ کیست ۱–۷ cm نیاز به پیگیری سالانه با TVS و CA-125 دارد.
اندیکاسیون‌های جراحی:
- توده مشکوک به بدخیمی (O-RADS 4 یا 5) یا نشانگرهای تومور بالا
- کیست ساده > ۱۰ cm یا غیرساده > ۶ cm که طی پیگیری برطرف نشده
- پیچخوردگی، پارگی همراه خونریزی فعال
- درموئید یا آندومتریوما علامتدار یا > ۷ cm
- رشد سریع در پیگیری (> ۲ cm در سه ماه)
روش ارجح در توده‌های خوش‌خیم، سیستکتومی لاپاروسکوپیک با خارج‌کردن نمونه داخل کیسه (endobag) است تا از آلودگی حفره شکمی جلوگیری شود. در توده‌های مشکوک، مشاوره پیش از عمل با جراح آنکولوژیست زنان الزامی است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پیچخوردگی آدنکس اورژانس است؛ تأخیر در مداخله منجر به ایسکمی برگشت‌ناپذیر و از دست رفتن تخمدان می‌شود. پارگی کیست درموئید یا آندومتریوما می‌تواند پریتونیت شیمیایی ایجاد کند. کیستهای کارکردی در اغلب موارد پیش‌آگهی عالی دارند و ۹۰٪ در دو تا سه چرخه قاعدگی برطرف می‌شوند. درموئیدها و آندومتریوماهای خوش‌خیم پس از سیستکتومی پیش‌آگهی مناسبی دارند، هرچند آندومتریوما نرخ عود بالایی (حدود ۴۰٪ در پنج سال) دارد. کارسینوم تخمدان اپیتلیال در مرحله I بقای پنج‌ساله بیش از ۹۲٪ دارد اما در مرحله III/IV به کمتر از ۳۰٪ می‌رسد؛ این تفاوت چشمگیر، اهمیت ارزیابی دقیق و به‌موقع هر توده آدنکس را دوچندان می‌کند.