خونریزی بینی (Epistaxis) یکی از شایع‌ترین اورژانس‌های حوزه گوش و حلق و بینی است و حدود ۶۰٪ مردم آن را دست‌کم یک‌بار در طول عمر تجربه می‌کنند. بیشتر موارد خودبه‌خود قطع می‌شوند یا به مداخله ساده پاسخ می‌دهند، اما درصدی از بیماران — به‌ویژه مسنان، افراد با اختلال انعقادی، یا کسانی که منشأ خلفی دارند — نیازمند مداخله فوری و هدفمند هستند. تعیین جایگاه تشریحی خونریزی، شناخت علت زمینه‌ای، و اجرای صحیح درمان گام‌به‌گام، سه محور اصلی مدیریت بالینی این بیماری را تشکیل می‌دهند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
اپیستاکسی دو اوج سنی دارد: کودکان زیر ۱۰ سال (معمولاً قدامی و خودمحدودشونده) و بزرگسالان بالای ۵۰ سال (اغلب با منشأ خلفی‌تر و شدیدتر، همراه با بیماری زمینه‌ای). شیوع در مردان اندکی بالاتر است و در فصل زمستان — به دلیل هوای سرد و خشک — افزایش می‌یابد. حدود ۹۰–۹۵٪ موارد از ناحیه قدامی سپتوم یعنی شبکه کیسلباخ (Kiesselbach's plexus) نشأت می‌گیرند. خونریزی‌های خلفی تنها ۵–۱۰٪ موارد را تشکیل می‌دهند، اما بیشتر به بستری و مداخله تخصصی نیاز دارند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مخاط بینی از دو سیستم عروقی تغذیه می‌شود: شریان‌های اتموئید قدامی و خلفی (از کاروتید داخلی) و شریان اسفنوپالاتین (از کاروتید خارجی). آناستوموز این دو سیستم در ناحیه کیسلباخ یک نقطه آسیب‌پذیر شایع می‌سازد. علل را می‌توان به دو دسته تقسیم کرد:
موضعی: تروما (خاراندن، ضربه)، خشکی مخاط، رینیت آلرژیک یا عفونی، انحراف سپتوم، پولیپ، و تومور.
سیستمیک: هایپرتانسیون (شایع‌ترین علت سیستمیک در بزرگسالان)، اختلالات انعقادی (ترومبوسیتوپنی، هموفیلی، نارسایی کبد)، داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت (وارفارین، آسپرین، کلوپیدوگرل، NOACs)، و تلانژیکتازی هموراژیک ارثی (HHT / بیماری اوسلر-وبر-رندو).
۳تظاهرات بالینی
خونریزی فعال از یک یا هر دو منخر وجه مشترک همه موارد است. در خونریزی خلفی، خون اغلب از حلق پایین میرود و بیمار آن را می‌بلعد یا به‌صورت استفراغ خونی نشان می‌دهد. علائم هشداردهنده که بیانگر خونریزی شدید یا بی‌ثباتی همودینامیک هستند عبارتند از: تاکی‌کاردی، افت فشار خون وضعیتی، رنگ‌پریدگی، تعریق، و کاهش سطح هوشیاری.
نکته بالینی: بیماری که خون را می‌بلعد و دچار تهوع یا استفراغ خونی می‌شود، احتمالاً خونریزی خلفی دارد. رینوسکوپی قدامی در این موارد اغلب محل را نشان نمیدهد و اندوسکوپی بینی ضروری است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
معاینه: با رینوسکوپی قدامی و — در صورت امکان — اندوسکوپ انعطاف‌پذیر، محل خونریزی (قدامی در مقابل خلفی) را مشخص کنید. ابتدا با ساکشن ملایم لخته را تخلیه کنید تا دید کافی فراهم شود.
| وضعیت | ارزیابی توصیه‌شده |
|---|---|
| اپیستاکسی خفیف، اولین بار | معاینه بالینی؛ آزمایش معمولاً لازم نیست |
| مکرر یا مقاوم به درمان | CBC، PT/INR، PTT |
| مشکوک به HHT | اندوسکوپی دستگاه گوارش، ارزیابی ژنتیک |
| مشکوک به تومور یا تروما | CT آنژیوگرافی، MRI |
| بی‌ثباتی همودینامیک | CBC، کراس‌مچ، الکترولیت، ECG |
۵تشخیص‌های افتراقی
- تومور خوش‌خیم یا بدخیم بینی و نازوفارنکس (آنژیوفیبروم نوجوانی، کارسینوم)
- HHT با تلانژیکتازی مخاطی چندکانونی
- اختلالات اولیه انعقادی (هموفیلی A/B، بیماری ون‌ویلبراند)
- خونریزی گوارشی بالا با برگشت از مسیر حلق
- پولیپ بینی دارای عروق برجسته
۶تدبیر درمانی
درمان بر اساس شدت خونریزی و محل منشأ پیش میرود:
گام اول — فشار مستقیم: بیمار رو به جلو خم شده و نرمه بینی را به مدت ۱۵–۲۰ دقیقه پیوسته فشار دهد. این اقدام ساده‌ترین مداخله است و در اکثر موارد قدامی کافی است.
گام دوم — وازوکانستریکتور موضعی: در صورت ادامه خونریزی، اپلیکاسیون اکسی‌متازولین ۰.۰۵٪ یا کوکائین ۴٪ (در مراکز دارای دسترسی) برای کاهش خونریزی و بهبود دید مفید است.
گام سوم — کوتریزاسیون: شیمیایی با نیترات نقره در محل دقیق خونریزی، یا الکتروکوتریزاسیون آندوسکوپیک. نکته مهم: هر دو طرف سپتوم نباید همزمان کوتریزه شوند چون خطر پرفوراسیون وجود دارد.
گام چهارم — تامپوناد: قدامی با گز وازلینه یا پک تجاری (مانند Merocel) به مدت ۲۴–۴۸ ساعت. در خونریزی خلفی از بالون دوگانه (Foley یا بالون اختصاصی اپیستاکسی) استفاده می‌شود. بستری و مانیتورینگ اکسیژن در تامپوناد خلفی الزامی است.
گام پنجم — مداخله در موارد مقاوم: آمبولیزاسیون شریان اسفنوپالاتین یا اتموئید (انتخاب اول در بسیاری از مراکز) یا لیگاتور جراحی. اندیکاسیونهای آمبولیزاسیون شامل شکست دو تامپوناد کافی، وجود کنتراندیکاسیون برای بیهوشی، و خونریزی مزمن ناشی از HHT است.
تعدیل داروها: در بیمار تحت وارفارین، INR را بسنجید؛ در صورت افزایش، با ویتامین K خوراکی یا FFP اصلاح کنید. قطع داروهای ضدپلاکت تنها پس از ارزیابی ریسک/سود بالینی و در مشورت با پزشک معالج اصلی انجام شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
اکثر اپیستاکسی‌های قدامی با درمان ساده کنترل می‌شوند و پیش‌آگهی عالی دارند. عوارض احتمالی عبارتند از: آنمی فقر آهن در خونریزی مزمن یا مکرر، آسپیراسیون خون (به‌ویژه در سالمندان یا بیماران با اختلال بلع)، سینکاکیا (synechia) سپتوم پس از کوتریزاسیون یا تامپوناد، و عفونت سینوس یا سپتوم در تامپوناد طولانی‌مدت. در بیماران مبتلا به HHT، خونریزی‌های مکرر می‌توانند به آنمی شدید و کاهش معنادار کیفیت زندگی منجر شوند و پیگیری دوره‌ای تخصصی را ضروری می‌سازند. مرگ‌ومیر مستقیم ناشی از اپیستاکسی نادر است، اما در موارد خونریزی خلفی کنترل‌نشده با بی‌ثباتی همودینامیک، ریسک بالینی واقعی وجود دارد.