خون در مدفوع (rectal bleeding) از شکایاتی است که پزشک را بین دو سر طیف قرار می‌دهد: هموروئید خارجی دردناک و شایع از یک سو، و خونریزی گوارشی تهدیدکننده‌ی حیات از سوی دیگر. تمایز این دو نیازمند رویکرد بالینی سیستماتیک است؛ قضاوت شتاب‌زده بر اساس تصویر ظاهری خون هم موارد حاد را از دست می‌دهد و هم بیماران بی‌خطر را بی‌جهت بستری میکند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
خونریزی گوارشی بر اساس محل آناتومیک به دو دسته‌ی اصلی تقسیم میشود: فوقانی (upper GI bleeding)، از مری تا لیگامان Treitz، و تحتانی (lower GI bleeding)، از کولون تا کانال مقعدی. هماتوشزی (hematochezia) یا دیدن خون قرمز تازه از مقعد معمولاً نشانهی منشأ تحتانی است؛ با این حال در ۱۰ تا ۱۵ درصد موارد — به‌ویژه در خونریزی سریع از منشأ فوقانی — هماتوشزی هم دیده میشود. ملنا (melena)، یعنی مدفوع قیری، چسبناک، و بدبو، نشانهی هضم خون و عمدتاً منشأ فوقانی است، اگرچه رکتوم بالایی و کولون راست نیز می‌توانند ملنا ایجاد کنند.
از نظر اورژانسی بودن، هر بیماری با علائم آشکار بیثباتی همودینامیک — ضربان قلب بالاتر از ۱۰۰ در دقیقه، فشار سیستولیک زیر ۹۰ mmHg، سنکوپ یا پیش‌سنکوپ، یا افت فشار وضعیتی (orthostatic hypotension) — را باید اورژانس خونریزی فعال تلقی کرد. در این بیماران باید بی‌درنگ رگ‌گیری لارج‌بور، احیا با مایع و فرآورده‌ی خونی، و ارزیابی همزمان آغاز شود. بیماران پایدار از نظر همودینامیک را میتوان با دقت بیشتر و در محیطی آرام‌تر ارزیابی کرد.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
طیف علل خونریزی گوارشی تحتانی وسیع است. هموروئید داخلی (internal hemorrhoid) شایع‌ترین علت در بزرگسالان است و با خون قرمز روشن روی مدفوع یا اطراف توالت، بدون درد، و اغلب پس از اجابت مزاج سخت بروز میکند. شقاق مقعدی (anal fissure) نیز خون قرمز روشن ایجاد میکند اما با درد سوزشی شدید حین و پس از اجابت مزاج همراه است. دیورتیکول‌های کولون (colonic diverticulosis) در بیماران میانسال و سالمند شایع‌ترین علت خونریزی تحتانی حجیم و ناگهانی‌اند — معمولاً بدون درد و با جریان خون قابل‌توجه.
آنژیودیسپلازی (angiodysplasia) به‌خصوص در بیماران مسن‌تر یا با بیماری زمینه‌ای کلیوی و قلبی شایع‌تر است. بیماری التهابی روده (IBD) — شامل کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis) و بیماری کرون (Crohn's disease) — معمولاً با اسهال خونی، درد شکمی، و تب بروز میکند. پولیپ‌ها و کارسینوم کولورکتال (colorectal carcinoma) الگوی خونریزی مزمن، مخفی، یا متناوب دارند و اغلب با علائم سیستمیک همراه‌اند.
| علت | الگوی بالینی شاخص |
|---|---|
| هموروئید داخلی | خون قرمز روشن روی مدفوع، بدون درد |
| شقاق مقعدی | خون قرمز، درد سوزشی شدید حین اجابت مزاج |
| دیورتیکول کولون | خونریزی ناگهانی، پرحجم، بدون درد، در سالمندان |
| آنژیودیسپلازی | خونریزی مزمن یا حاد، اغلب بدون علامت پیش‌زمینه |
| بیماری التهابی روده | اسهال خونی، درد شکم، تب، خستگی |
| سرطان کولورکتال | خونریزی مزمن، تغییر عادات روده، کاهش وزن |
| خونریزی گوارشی فوقانی سریع | هماتوشزی همراه با بیثباتی همودینامیک |
۳شرح‌حال هدفمند
شرح‌حال باید ماهیت خون را به‌دقت مشخص کند: رنگ (قرمز روشن، تیره، یا مخلوط با مدفوع)، مقدار تقریبی، سرعت شروع، سابقه‌ی اپیزودهای مشابه، و رابطه‌ی زمانی با اجابت مزاج. خون روی کاغذ توالت یا اطراف توالت که جدا از مدفوع است اغلب هموروئید یا شقاق را نشان می‌دهد. خون مخلوط با مدفوع یا مدفوع تاریک، احتمال ضایعه‌ای پروگزیمال‌تر را بالا می‌برد و ارزیابی دقیق‌تری را می‌طلبد.
سابقه‌ی تغییر الگوی اجابت مزاج، کاهش وزن غیرعمدی، درد شکم، یا استفراغ خونی (hematemesis) اطلاعات حیاتی است. مصرف NSAIDs، آسپرین، داروهای ضدانعقاد (anticoagulant)، یا ضدپلاکت (antiplatelet) باید پرسیده شود. سابقه‌ی بیماری کبد، اختلال انعقادی، یا نقص ایمنی از ریسک‌فاکتورهای مهم خونریزی است. تاریخچه‌ی خانوادگی سرطان کولورکتال، پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی (FAP)، یا سندروم لینچ (Lynch syndrome) نیز باید در شرح‌حال گنجانده شود.
۴معاینه‌ی فیزیکی و نشانه‌های خطر
معاینه با ارزیابی وضعیت همودینامیک آغاز میشود. علائم حیاتی (vital signs) شامل فشار خون، ضربان، تعداد تنفس، و دما در هر بیمار ضروری است. رنگ مخاط، رطوبت زبان، پرشدن مویرگی، و سطح هوشیاری نشانه‌های پرفیوژن بافتی را منعکس می‌کنند. معاینه‌ی شکم از نظر حساسیت، توده‌ی قابل‌لمس، هپاتواسپلنومگالی، و صدای روده اطلاعات کمکی می‌دهد. معاینه‌ی رکتال (digital rectal examination) برای تمام بیماران اجباری است و می‌تواند هموروئید، شقاق، توده‌ی مقعدی یا رکتال، و ماهیت مدفوع روی دستکش را نشان دهد.
نکته بالینی: معاینه‌ی رکتال منفی، خونریزی گوارشی فوقانی را رد نمی‌کند. در هر بیمار با هماتوشزی و بیثباتی همودینامیک، اول باید منشأ فوقانی کنار گذاشته شود؛ lavage از راه لوله‌ی بینی‌معده‌ای می‌تواند کمک‌کننده باشد، اما حساسیت صد درصدی ندارد.
نشانه‌های خطر که نیازمند بررسی فوری هستند عبارت‌اند از: سن بالای ۵۰ سال با خونریزی جدید، کاهش وزن غیرعمدی، تب، کم‌خونی با علت نامشخص، خونریزی عودکننده، توده‌ی قابل‌لمس در شکم یا رکتوم، و سابقه‌ی خانوادگی مثبت سرطان کولورکتال.
۵ورکآپ و الگوریتم تشخیصی
در بیماران با بیثباتی همودینامیک، ورکآپ اولیه شامل CBC، BMP (یا الکترولیت‌ها و کراتینین)، PT/PTT، و type & screen میشود. دو رگ‌گیری لارج‌بور، شروع فوری مایع‌درمانی، و درخواست مشاوره‌ی گاستروانترولوژی و جراحی باید همزمان انجام شود. ECG در بیماران مسن یا با بیماری زمینه‌ای قلبی توصیه میشود.
در بیماران پایدار، CBC، آزمون‌های کبدی، CRP، و ESR اطلاعات کمکی می‌دهند. آنوسکوپی (anoscopy) برای ارزیابی بیماری‌های مقعدی کافی است و میتوان در مطب انجام داد. کولونوسکوپی (colonoscopy) روش انتخابی برای تشخیص و درمان همزمان در خونریزی تحتانی است و در اغلب بیماران بستری ظرف ۲۴ ساعت توصیه میشود. در خونریزی حاد سریع که آمادگی روده ممکن نیست، CT angiography برای محل‌یابی و هدایت آمبولیزاسیون (embolization) انتخاب اول است.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
هموروئید داخلی درجه‌ی یک و دو اغلب به درمان محافظه‌کارانه پاسخ می‌دهد: افزایش فیبر رژیم غذایی، مصرف کافی مایعات، نرم‌کننده‌ی مدفوع، و پماد موضعی. درجه‌ی دو و سه که به درمان محافظه‌کارانه پاسخ نمی‌دهند با بند انداختن لاستیکی (rubber band ligation) به‌صورت سرپایی درمان می‌شوند. شقاق مقعدی حاد با نرم‌کننده‌ی مدفوع، حمام نشیمنگاهی (sitz bath)، و نیترات یا نیفدیپین موضعی درمان میشود؛ موارد مزمن ممکن است به تزریق بوتولینوم توکسین نیاز داشته باشند.
در دیورتیکولوز، اکثر خونریزی‌ها (حدود ۸۰ درصد) خودبه‌خود متوقف می‌شوند، اما بیمار نیازمند بستری برای مایع‌درمانی، پایش، و کولونوسکوپی است؛ کلیپ‌گذاری یا کوتر در صورت یافتن محل خونریزی درمانی است. IBD حاد طبق شدت بیماری با مزالازین، کورتیکواستروئید سیستمیک، یا داروهای بیولوژیک (biologic) درمان میشود. سرطان کولورکتال و پولیپ ناقص برداشته‌شده باید سریعاً به گاستروانترولوژیست یا جراح ارجاع شوند.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بیماران با بیثباتی همودینامیک، خونریزی فعال پرسرعت، کم‌خونی شدید (Hgb زیر ۷ g/dL)، یا بیماری زمینه‌ای جدی باید بستری شوند. بیماران با خونریزی خفیف اما با هر نشانهی خطر — سن بالا، کاهش وزن، تغییر الگوی اجابت مزاج، یا سابقه‌ی خانوادگی — باید در اسرع وقت برای کولونوسکوپی الکتیو ارجاع داده شوند.
بیماران جوان با خونریزی خفیف و یافته‌ای منطبق با هموروئید یا شقاق را میتوان سرپایی درمان کرد، به‌شرط اینکه در چهار هفته پاسخ بدهند و پیگیری مناسب داشته باشند. در پیگیری بلندمدت، غربالگری سرطان کولورکتال با کولونوسکوپی از سن ۴۵ سال برای جمعیت عمومی توصیه میشود. در هر بیمار بالای ۵۰ سال با خونریزی جدید — حتی با توضیح قابل‌قبول مانند هموروئید — کولونوسکوپی تشخیصی توصیه میشود تا ضایعهی همزمان پروگزیمال از قلم نیفتد.