سرطان کولورکتال (Colorectal Cancer) سومین سرطان شایع جهان و دومین علت مرگ ناشی از سرطان در هر دو جنس به‌شمار می‌رود. آنچه این بیماری را از نظر بالینی ویژه می‌کند، توانایی پیشگیری و تشخیص زودهنگام از طریق غربالگری است؛ چرا که بقای پنج‌ساله در مرحله I بیش از ۹۰٪ است و در مرحله IV به زیر ۱۵٪ سقوط می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سرطان کولورکتال شامل تومورهای بدخیم کولون و رکتوم است و بیش از ۹۵٪ موارد از نوع آدنوکارسینوم هستند. خطر مادام‌العمر ابتلا در جمعیت عمومی حدود ۴–۵٪ برآورد میشود. بروز در مردان اندکی بیشتر از زنان است و پیک سنی آن دهه‌های ششم تا هشتم زندگی است. در ایران این سرطان از نظر شیوع در صدر سرطان‌های گوارشی قرار دارد و برخی داده‌های داخلی نشان می‌دهند سن بروز یک دهه پایین‌تر از کشورهای غربی است؛ واقعیتی که اهمیت برنامه‌های غربالگری را دوچندان می‌کند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مسیر اصلی بیماری‌زایی از پولیپ آدنوماتو به آدنوکارسینوم طی میشود («توالی آدنوم–کارسینوم») و این فرآیند معمولاً ۱۰ تا ۱۵ سال طول می‌کشد؛ همین تأخیر فرصت طلایی غربالگری را فراهم می‌کند. جهش‌های انباشته در ژن‌های APC، KRAS، TP53 و MMR محور این تبدیل هستند. عوامل خطر اصلی عبارتند از: رژیم غذایی پرچرب و پرگوشت قرمز، چاقی، بی‌تحرکی، مصرف الکل، سیگار، التهاب مزمن روده (IBD)، سابقه خانوادگی (به‌ویژه سندرم لینچ و پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی یا FAP)، و دیابت نوع ۲.
۳تظاهرات بالینی
علائم اغلب دیررس هستند و بسیاری از بیماران در مرحله پیشرفته تشخیص می‌گیرند. شایع‌ترین تظاهرات شامل تغییر عادات روده (اسهال یا یبوست متناوب)، خون در مدفوع (آشکار یا مخفی)، درد شکمی، احساس تخلیه ناکامل (تنسموس) و کاهش وزن ناخواسته است. سرطان سمت راست کولون اغلب با کم‌خونی فقر آهن بدون خونریزی آشکار تظاهر می‌کند؛ در حالی که تومور سمت چپ یا رکتوم معمولاً با خون قرمز روشن، احساس فشار مقعدی و تنزل کالیبر مدفوع همراه است.
نکته بالینی: کم‌خونی فقر آهن در مردان بالغ یا زنان یائسه را تا اثبات خلاف آن، ناشی از خونریزی پنهان گوارشی بدانید و کولونوسکوپی را اجتناب‌ناپذیر بشمرید.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
غربالگری در افراد با خطر متوسط از سن ۴۵ سالگی آغاز میشود. روش‌های پذیرفته‌شده عبارتند از: کولونوسکوپی هر ۱۰ سال (استاندارد طلایی)، آزمایش خون مخفی مدفوع (FIT) سالانه، یا CT کولونوگرافی هر ۵ سال. در بیمار علامت‌دار، ورک‌آپ تشخیصی شامل موارد زیر است:
- کولونوسکوپی با بیوپسی برای تأیید بافت‌شناسی
- CBC، آزمون‌های کبدی، CEA سرم — CEA برای پایش پاسخ به درمان و تشخیص عود ارزش دارد، نه تشخیص اولیه
- CT اسکن قفسه سینه، شکم و لگن برای مرحله‌بندی
- MRI لگن در سرطان رکتوم برای تعیین عمق تهاجم، فاصله تا فاشیای مزورکتوم و درگیری غدد لنفاوی
- آزمایش MSI/MMR در تمام بیماران برای راهنمایی درمان و تشخیص سندرم لینچ
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراق‌دهنده |
|---|---|
| بواسیر (هموروئید) | خون قرمز روشن پس از اجابت، بدون تغییر عادت روده، بافت‌شناسی طبیعی |
| بیماری التهابی روده (IBD) | شروع در سنین جوان، التهاب منتشر مخاطی، پاسخ به درمان |
| پولیپ آدنوماتو | ضایعه پیش‌سرطانی، بدون تهاجم در بیوپسی |
| دیورتیکولیت | درد ربع تحتانی چپ، تب، CRP بالا، پاسخ به آنتی‌بیوتیک |
| ایسکمی کولون | سابقه بیماری عروقی، شروع ناگهانی، اغلب در سالمندان |
۶تدبیر درمانی
درمان بر اساس مرحله (Stage) و محل تومور تعیین میشود:
- مرحله I–II: رزکسیون جراحی با حاشیه آزاد؛ کولکتومی لاپاراسکوپیک در مراکز مجرب ارجح است.
- مرحله III: جراحی به‌دنبال شیمی‌درمانی ادجوانت با رژیم FOLFOX (اگزالی‌پلاتین + ۵-FU + لکوووین) به‌مدت ۶ ماه.
- سرطان رکتوم مرحله II–III: رادیوشیمی‌درمانی نئوادجوانت (یا رادیوتراپی کوتاه‌مدت) پیش از جراحی برای کاهش خطر عود موضعی توصیه میشود.
- مرحله IV (متاستاتیک): شیمی‌درمانی سیستمیک با FOLFOX یا FOLFIRI، با یا بدون درمان هدفمند (بواسیزوماب یا سِتوکسیماب) بر اساس وضعیت جهش RAS/BRAF. در متاستاز محدود به کبد، رزکسیون یا ابلیشن موضعی با هدف درمان قطعی مد نظر است. در MSI-H، پمبرولیزوماب بهتنهایی اولخط ترجیح دارد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی شامل انسداد روده، پرفوراسیون، فیستول و خونریزی هستند. پیش‌آگهی کاملاً به مرحله تشخیص وابسته است:
| مرحله | بقای ۵ ساله (تقریبی) |
|---|---|
| I | >۹۰٪ |
| II | ۷۰–۸۵٪ |
| III | ۴۰–۶۵٪ |
| IV | ~۱۴٪ |
ناپایداری میکروساتلایتی (MSI-H) علاوه بر پیش‌آگهی بهتر، پاسخ قابل‌توجهی به ایمونوتراپی نشان می‌دهد؛ از این رو آزمایش MSI/MMR در همه بیماران مبتلا الزامی است.