سقط مکرر (Recurrent Pregnancy Loss) یکی از چالش‌برانگیزترین مسائل پزشکی تولیدمثل است که تشخیص علت آن در نیمی از موارد حتی پس از ورک‌آپ کامل ناشناخته می‌ماند. طبق گایدلاین ESHRE ۲۰۲۳ و ASRM، تعریف پذیرفته‌شده از دست دادن دو یا بیش از دو بارداری بالینی تأییدشده پیش از هفته بیستم است. ارزیابی منظم و درمان هدفمند، شانس زنده‌زایی موفق را در اکثر زوجین به‌طور معناداری بهبود می‌دهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سقط مکرر تقریباً ۱ تا ۲ درصد از زوجین در سنین باروری را درگیر می‌کند؛ درحالی‌که سقط منفرد تا ۱۵ تا ۲۰ درصد بارداری‌های بالینی را شامل میشود. سن مادر قوی‌ترین عامل خطر مستقل است: بعد از ۴۰ سالگی خطر سقط به بیش از ۴۰ درصد می‌رسد. تعداد سقط‌های قبلی نیز خود پیشگوی مستقل است — پس از سه سقط متوالی، احتمال سقط بعدی به حدود ۴۰ تا ۴۵ درصد می‌رسد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علل شناخته‌شده به چند گروه اصلی تقسیم می‌شوند:
ژنتیک: ناهنجاری‌های کروموزومی جنین (عمدتاً آنوپلوئیدی) علت اکثر سقط‌های منفرد است. در سقط مکرر، جابه‌جایی متوازن (Balanced Translocation) والدین در ۲ تا ۴ درصد زوجین یافت میشود.
آناتومیک: ناهنجاری‌های رحمی در ۱۰ تا ۱۵ درصد موارد نقش دارند. سپتوم رحمی رایج‌ترین ناهنجاری قابل اصلاح است؛ فیبروم‌های زیرمخاطی، سینکیای داخل‌رحمی (Asherman)، و ناهنجاری‌های مادرزادی نیز در این گروه قرار می‌گیرند.
ترومبوفیلی: سندرم آنتی‌فسفولیپید (APS) مهم‌ترین عامل ترومبوفیلیک قابل درمان است و در ۵ تا ۱۵ درصد موارد سقط مکرر دیده میشود. مکانیسم اصلی آن ترومبوز میکروعروقی جفتی و اختلال مستقیم در عملکرد تروفوبلاست است.
اندوکرین: کم‌کاری یا پرکاری تیروئید، هایپرپرولاکتینمی، PCOS با مقاومت به انسولین، و دیابت کنترل‌نشده همگی با افزایش خطر سقط همراهند.
علل ناشناخته: در تقریباً ۵۰ درصد موارد علتی شناسایی نمیشود که احتمالاً بازتاب عوامل ایمونولوژیک یا ژنتیک ناشناخته‌ای است.
۳تظاهرات بالینی
بیماران معمولاً با شرح‌حال دو یا بیش از دو سقط تأییدشده با اولتراسوند یا بتاhCG مراجعه می‌کنند. زمان‌بندی سقط‌ها نشانه سبب‌شناختی مهمی است: سقط‌های اول سهماهه اغلب به علل ژنتیک یا اندوکرین اشاره دارند، درحالی‌که سقط‌های دوم سهماهه بیشتر با علل آناتومیک یا ترومبوفیلیک همراهند. علائم همراه مانند بی‌نظمی قاعدگی، هیرسوتیسم، یا سابقه ترومبوز، ارزیابی را هدفمند می‌کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی توصیه‌شده پس از دو سقط متوالی (یا یک سقط دیررس) آغاز میشود:
| آزمون | هدف |
|---|---|
| کاریوتایپ والدین | رد جابه‌جایی متوازن کروموزومی |
| اولتراسوند لگن سه‌بعدی ± سونوهیستروگرافی | ارزیابی ناهنجاری رحمی |
| آنتی‌کاردیولیپین IgG/IgM، آنتی‌بتا۲-گلیکوپروتئین، لوپوس آنتی‌کواگولان | تشخیص APS (دو نوبت با فاصله ≥۱۲ هفته) |
| TSH، پرولاکتین، HbA1c، گلوکز ناشتا | غربالگری اندوکرین |
| آنتیTPO در صورت TSH مرزی | بیماری تیروئید اتوایمیون |
نکته بالینی: APS تنها با آزمایش مثبت در دو نوبت مجزا با فاصله حداقل ۱۲ هفته تأیید میشود. یک نتیجه مثبت منفرد کافی برای تشخیص نیست و نباید درمان ضدانعقادی را بر پایه آن آغاز کرد.
بررسی روتین ترومبوفیلی ارثی (فاکتور V لیدن، جهش پروترومبین G20210A) جز در موارد با سابقه ترومبوز یا سقط دیررس توصیه نمیشود، چراکه شواهد اثربخشی درمان برای این موارد در سقط مکرر ضعیف است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | ویژگی متمایزکننده |
|---|---|
| بارداری خارج از رحم مکرر | فقدان کیسه داخل‌رحمی در اولتراسوند + سطح hCG |
| بیماری تروفوبلاستیک | hCG غیرطبیعی، اولتراسوند مشخصه، آسیب‌شناسی بافت |
| نارسایی زودهنگام تخمدان | FSH بالا، AMH پایین، سیکل‌های نامنظم |
| ناکافی بودن فاز لوتئال | شرح‌حال، پروژسترون میدلوتئال پایین |
۶تدبیر درمانی
درمان بر اساس علت تنظیم میشود:
APS: آسپرین کمدوز (۷۵ تا ۱۰۰ mg/روز از قبل از بارداری) بههمراه هپارین با وزن ملکولی پایین (LMWH) — معمولاً انوکساپارین ۴۰ mg SC یک‌بار در روز از تأیید بارداری تا شش هفته پس از زایمان — استاندارد درمانی است.
سپتوم رحمی: رزکسیون هیستروسکوپیک انتخاب اول است. شواهد برای مداخله در سایر ناهنجاری‌های آناتومیک محدودتر است.
اختلال تیروئید: رساندن TSH به زیر ۲.۵ mIU/L پیش از بارداری و در طول اول سهماهه توصیه میشود.
جابه‌جایی کروموزومی والدین: مشاوره ژنتیک و تشخیص ژنتیک قبل از لانه‌گزینی (PGT-SR) گزینهای قابل ارائه است، اگرچه برتری آن بر باروری طبیعی با انتظار در مطالعات قطعی نشده.
علل ناشناخته: حمایت روانی فعال همراه با پایش سونوگرافیک مکرر در اوایل بارداری به‌تنهایی نرخ زنده‌زایی را در مطالعات به ۷۰ تا ۷۵ درصد رسانده است. پروژسترون واژینال (400 mg دو بار در روز تا هفته دوازدهم) طبق گایدلاین ESHRE ۲۰۲۳ گزینهای قابل پیشنهاد برای این گروه است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پیش‌آگهی کلی مطلوب است: حتی پس از سه سقط متوالی، شانس زنده‌زایی موفق بدون هیچ مداخله‌ای به ۶۵ تا ۷۵ درصد می‌رسد. با وجود این، بارداری‌های بعدی با خطر بالاتر زایمان زودرس، محدودیت رشد داخل‌رحمی، و عوارض جفتی همراهند و پایش دقیق‌تر را ایجاب می‌کنند. پیامدهای روانی — اضطراب، افسردگی، و سوگ پنهان — در هر دو والد شایع و اغلب دست‌کم گرفته می‌شوند و باید به‌صراحت پرسیده و در طول پیگیری مورد توجه قرار گیرند.