سندرم استیونس-جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) دو سر یک طیف از واکنش‌های پوستی حاد و تهدیدکننده حیات هستند که با جداشدن گسترده اپیدرم، درگیری مخاطی شدید و خطر مرگ بالا مشخص می‌شوند. تشخیص دیررس یا اشتباه — بهویژه اشتباه‌گرفتن با سایر اگزانتم‌های دارویی — می‌تواند عواقب غیرقابل‌بازگشتی مانند نابینایی و سپسیس کشنده به دنبال داشته باشد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بروز سالانه SJS/TEN در جمعیت عمومی حدود ۱ تا ۶ مورد در میلیون نفر تخمین زده می‌شود. مرگومیر در SJS حدود ۱–۵٪ و در TEN تا ۲۵–۳۵٪ است که در موارد شدید با SCORTEN بالا به ۵۰٪ نزدیک می‌شود. زنان، بیماران مسن‌تر، افراد با نقص ایمنی (بهویژه HIV) و بستری‌شدگان در بخش مراقبت ویژه در معرض خطر بالاتری قرار دارند. زمینه ژنتیکی نیز نقش دارد؛ حامل‌بودن آلل HLA-B*15:02 در جمعیت‌های آسیای شرقی خطر SJS/TEN ناشی از کاربامازپین را چندین برابر میکند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
داروها مسئول ۸۰–۹۵٪ موارد SJS/TEN در بزرگسالان هستند؛ عفونت‌ها (مایکوپلاسما، CMV) علت اصلی در کودکان به شمار می‌روند. شایع‌ترین عوامل دارویی:
| دسته | نمونه |
|---|---|
| آنتی‌اپیلپتیک‌ها | کاربامازپین، لاموتریژین، فنی‌توئین |
| سولفونامیدها | تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول |
| آلوپورینول | — |
| NSAIDها (اکسی‌کام) | ملوکسیکام، پیروکسیکام |
| آنتی‌رتروویرال‌ها | نویراپین، آباکاویر |
پاتوفیزیولوژی مبتنی بر آپوپتوز گسترده کراتینوسیت‌هاست که توسط لنفوسیت‌های T سیتوتوکسیک (CD8+) واسطه می‌شود. گرانولیزین — سیتوتوکسین آزادشده از این سلول‌ها — امروزه به‌عنوان اصلی‌ترین مولکول مؤثر در مرگ سلول‌های اپیدرمی شناخته می‌شود؛ FasL/Fas نیز نقش تکمیلی دارد.
۳تظاهرات بالینی
بیماری معمولاً با یک پرودروم ۱–۳ روزه آغاز می‌شود: تب، سوزش چشم، درد گلو و احساس سوزش پوستی. سپس ماکول‌های ارغوانی دردناک ظاهر می‌شوند که به سرعت به تاول و جداشدن اپیدرم (دنوداسیون) تبدیل می‌شوند. درگیری مخاطی — دهان، ملتحمه، مجاری ادراری-تناسلی — در تقریباً تمام بیماران وجود دارد و گاهی پیش از ضایعات پوستی ظاهر می‌شود. علامت نیکولسکی (Nikolsky sign) اغلب مثبت است. تقسیم‌بندی بر اساس درصد سطح بدن (BSA) درگیر:
| تشخیص | BSA با دنوداسیون |
|---|---|
| SJS | < ۱۰٪ |
| Overlap SJS/TEN | ۱۰–۳۰٪ |
| TEN | > ۳۰٪ |
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص عمدتاً بالینی است؛ بیوپسی پوست با فریزسکشن در موارد مشکوک ضروری است و نکروز کامل‌ضخامت اپیدرم با انفیلتراسیون لنفوسیتی درمی خفیف را نشان می‌دهد. اقدامات اولیه پس از پذیرش:
- CBC، BMP (الکترولیت، اوره، کراتینین، گلوکز)، LFT، CRP
- کشت زخم در صورت شک به عفونت ثانویه
- معاینه چشمی اورژانسی توسط چشم‌پزشک
- محاسبه SCORTEN در روز اول بستری
نکته بالینی: SCORTEN هفت متغیر مستقل مرگومیر را امتیازدهی میکند: سن ≥۴۰ سال، بیماری زمینه‌ای بدخیم، تاکی‌کاردی ≥۱۲۰/min، BSA درگیر >۱۰٪ در روز اول، اوره >۱۰ mmol/L، گلوکز >۱۴ mmol/L و بی‌کربنات <۲۰ mEq/L. امتیاز ≥۵ با مرگومیر بیش از ۹۰٪ همراه است و نشانه نیاز فوری به ICU یا انتقال به مرکز سوختگی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | نکته افتراقی |
|---|---|
| SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) | اغلب در کودکان؛ بیوپسی: جدایی سطحی در لایه گرانولوزوم |
| اریتم مولتیفرم ماژور | ضایعات هدفی کلاسیک سه‌منطقه‌ای؛ BSA درگیر محدود |
| پمفیگوس ولگاریس | آکانتولیز در بیوپسی؛ IgG ضد دسموگلئین مثبت |
| واکنش دارویی DRESS | ائوزینوفیلی، لنفادنوپاتی، درگیری احشایی؛ بدون دنوداسیون |
۶تدبیر درمانی
گام اول — قطع دارو و انتقال: قطع فوری داروی مشکوک مهم‌ترین مداخله است؛ هر روز تأخیر با افزایش مرگومیر همراه است. بیماران با BSA >۱۰٪ باید به ICU یا unit سوختگی منتقل شوند.
گام دوم — مراقبت حمایتی:
- مدیریت مایعات: جبران اتلاف تبخیری از اپیدرم آسیب‌دیده (مشابه اصول سوختگی)
- تغذیه انترال زودهنگام از طریق نازوگاستریک
- پانسمان غیرچسبنده (vaseline gauze یا نانوکریستالین سیلور) برای حفاظت از زخم؛ از دبریدمان تهاجمی پرهیز شود
- مراقبت چشمی روزانه برای پیشگیری از سینکیا و اسکار ملتحمه
گام سوم — درمان سیستمیک: شواهد قطعی برای هیچ داروی سیستمیکی وجود ندارد؛ انتخاب بر اساس قضاوت بالینی و وزن شواهد موجود صورت می‌گیرد:
| داروی سیستمیک | رژیم | وضعیت شواهد |
|---|---|---|
| سیکلوسپورین | ۳–۵ mg/kg/day × ۴–۶ هفته | امیدوارکنندهترین داده فعلی |
| IVIG | ۱ g/kg/day × ۳–۴ روز | شواهد ضدونقیض |
| اتانرسپت (TNF inhibitor) | ۵۰ mg SC × ۱–۲ دوز | داده‌های اولیه مثبت |
| کورتیکواستروئید سیستمیک | متغیر | نامعلوم؛ احتیاط در عفونت ثانویه |
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض چشمی — شامل سیمبلفارون، خشکی چشم مزمن و اسکار قرنیه — در تقریباً یک‌سوم بازماندگان باقی می‌ماند و می‌تواند به کاهش دید دائمی منجر شود؛ پیگیری چشم‌پزشکی منظم پس از ترخیص الزامی است. سایر عوارض بلندمدت عبارتند از اسکار مخاطی (تنگی مجرای ادراری یا واژینال)، اختلال عملکرد ریوی، و ناخن‌ریزی مکرر. علت اصلی مرگ بیمارستانی سپسیس ناشی از از دست رفتن سد پوستی و نارسایی چندارگانه است. با توجه به مرگومیر بالا و عوارض دائمی، پیشگیری — از جمله آزمایش HLA پیش از تجویز داروهای پرخطر در جمعیت‌های در معرض خطر ژنتیکی — اهمیت ویژه‌ای دارد.