سنکوپ (Syncope)، از دست دادن گذرای هوشیاری ناشی از هایپوپرفیوژن مغزی گذراست که با شروع سریع، مدت کوتاه و بهبودی خودبه‌خود مشخص میشود و تا ۴۰٪ افراد در طول عمر حداقل یک بار آن را تجربه می‌کنند. گسترهٔ علل، از واکنش وازوواگال خوش‌خیم تا آریتمی‌های تهدیدکنندهٔ حیات، تمایز بالینی را دشوار و ضروری می‌کند. هدف رویکرد منظم، شناسایی سریع بیماران پرخطر و تمایز آن‌ها از اکثریتی است که سیر خوش‌خیم دارند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
سنکوپ حدود ۱ تا ۳٪ مراجعات اورژانس را تشکیل می‌دهد. مرگ‌ومیر یک‌سالهٔ علل قلبی به ۲۴٪ می‌رسد در مقابل کمتر از ۲٪ در وازوواگال. طبقه‌بندی بر اساس مکانیسم:
- رفلکسی (نورومدیاتد): وازوواگال (شایع‌ترین)، موقعیتی (Situational)، سینوس کاروتید
- ارتوستاتیک: ناشی از کم‌آبی، داروها، یا نقص اتونوم
- قلبی: آریتمی (شایع‌ترین علت قلبی) یا بیماری ساختاری
از دست دادن هوشیاری گذرا (T-LOC) مفهوم وسیع‌تری است؛ تشنج، هیپوگلیسمی و شبه‌سنکوپ سوماتیک (Psychogenic Pseudosyncope) باید از سنکوپ واقعی تمیز داده شوند.
اورژانس‌های نیازمند اقدام فوری: سنکوپ حین ورزش، سنکوپ همراه با درد قفسهٔ سینه یا تنگی نفس، ECG غیرطبیعی در تریاژ، یا تروما ناشی از سقوط.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دستگاه / مکانیسم | علل اصلی | نشانه‌های راهنما |
|---|---|---|
| رفلکسی | وازوواگال، موقعیتی، سینوس کاروتید | محرک مشخص، پرودرم (تعریق، تهوع)، وضعیت ایستاده |
| ارتوستاتیک | کم‌آبی، داروها، نوروپاتی اتونوم | افت ≥۲۰ mmHg سیستولیک در ایستادن |
| قلبی — آریتمی | بلوک AV درجه سه، VT، سندرم بروگادا، QT طولانی | بدون پرودرم، حین خواب یا ورزش |
| قلبی — ساختاری | تنگی آئورت، HCM، PE، تامپوناد قلبی | حین ورزش، سوفل سیستولیک خروجی |
| عروقی | دیسکسیون آئورت، سرقت ساب‌کلاوین | اختلاف فشار دو دست، درد ناگهانی پشت |
| غیرسنکوپ | تشنج، هیپوگلیسمی، شبه‌سنکوپ سوماتیک | بازگشت آهستهٔ هوشیاری، گاز گرفتن لبهٔ جانبی زبان |
۳شرح‌حال هدفمند
شرح‌حال مهم‌ترین ابزار تشخیصی است و اغلب بهتنهایی علت را مشخص می‌کند.
پیش از سنکوپ: آیا محرک یا موقعیت خاصی وجود داشت (درد، ترس، ایستادن طولانی، ورزش، ادرار یا اجابت مزاج)؟ آیا پرودرم — تعریق، تهوع، تاری دید، احساس گرما — حضور داشت؟
حین سنکوپ: مدت از دست دادن هوشیاری، حرکات لرزشی (تونیک-کلونیک)، گاز گرفتن زبان، بی‌اختیاری ادرار.
پس از سنکوپ: بازگشت هوشیاری سریع یا دورهٔ گیجی (post-ictal state)؟ درد قفسهٔ سینه، تپش قلب، یا تنگی نفس؟
سابقه: داروها (دیورتیک، بتابلوکر، آنتی‌آریتمیک، داروهای مطوّل‌کنندهٔ QT)، بیماری ساختاری قلب، دیابت، سابقهٔ خانوادگی مرگ ناگهانی در سنین جوانی.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
یافتههای کلیدی:
- فشار خون هر دو دست (اختلاف >۲۰ mmHg مشکوک به دیسکسیون آئورت است)
- تست تیلت فعال: اندازه‌گیری فشار خون در ۱، ۳ و ۵ دقیقه پس از ایستادن
- معاینهٔ قلب: سوفل سیستولیک خروجی (تنگی آئورت، HCM)، صداهای اضافه، نبض متناقض
- علائم تروما یا آسیب سر ناشی از سقوط
نکته بالینی: سنکوپ حین ورزش، سنکوپ بدون پرودرم در وضع درازکش، یا سنکوپ همراه با درد قفسهٔ سینه باید تا اثبات خلاف، با علت قلبی برخورد شود.
نشانه‌های خطر: ضربان <۴۰ یا >۱۵۰ در دقیقه، فشار سیستولیک <۹۰ mmHg، اشباع اکسیژن <۹۴٪، ECG غیرطبیعی در تریاژ.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
گام اول — ارزیابی فوری (همهٔ بیماران): ECG 12 لید بلافاصله؛ قند خون در بالین؛ فشار خون نشسته و ایستاده.
گام دوم — آزمایشگاه هدفمند: CBC، الکترولیت‌ها و کراتینین؛ تروپونین در صورت مشکوک بودن به ACS یا PE؛ β-hCG در زنان در سن باروری؛ D-dimer اگر احتمال ترومبوآمبولی وریدی بالاست.
گام سوم — تصویربرداری انتخابی:
- اکوکاردیوگرافی: مشکوک به بیماری ساختاری قلب
- CT آنژیوگرافی: مشکوک به PE یا دیسکسیون آئورت
- CT سر: تنها در تروما یا علائم کانونی عصبی — نه بهصورت روتین
ابزارهای پیشرفته: هولتر یا Loop Recorder ایمپلنتابل برای آریتمی‌های متناوب؛ تست تیلت (Tilt Table Test) برای وازوواگال مشکوک؛ مطالعهٔ الکتروفیزیولوژیک (EPS) در شک به آریتمی بطنی پس از بررسی غیرتهاجمی.
نکته بالینی: سنکوپ بدون علت واضح پس از ارزیابی اولیه در بیمار با بیماری ساختاری قلب یا ECG غیرطبیعی، نیاز به بستری و مانیتورینگ قلبی پیوسته دارد.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
وازوواگال: آموزش بیمار دربارهٔ شناخت محرک‌ها و مانورهای فشاری متقابل (Physical Counterpressure Maneuvers)؛ افزایش دریافت مایعات و نمک؛ اجتناب از وضعیت‌های ماشه‌ای. درمان دارویی (Midodrine، Fludrocortisone) تنها در موارد مکرر مقاوم.
ارتوستاتیک: حذف یا تنظیم داروهای مؤثر؛ هیدراتاسیون کافی؛ آموزش تغییر تدریجی وضعیت؛ جوراب فشاری. بررسی نوروپاتی اتونوم در دیابت و بیماری پارکینسون.
آریتمی: مانیتورینگ قلبی فوری و مشاورهٔ قلب؛ ضربان‌ساز در بلوک AV کامل؛ ICD در VT/VF یا کاردیومیوپاتی پرخطر.
بیماری ساختاری: پایدارسازی همودینامیک؛ اکوکاردیوگرافی اورژانسی در تامپوناد مشکوک؛ مشاورهٔ فوری قلب‌وعروق یا جراحی قلب در دیسکسیون یا تنگی شدید آئورت.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری اجباری:
- آریتمی شناخته‌شده یا مشکوک: بلوک AV درجه ۲-۳، VT، QTc >500 ms، الگوی بروگادا
- بیماری ساختاری قلب همراه با سنکوپ
- سنکوپ حین ورزش یا همراه با درد قفسهٔ سینه
- نارسایی قلبی جبران‌نشده
ارجاع سرپایی (پیگیری ≤۲ هفته):
- وازوواگال مکرر بدون نشانهٔ خطر — به قلب یا نورولوژی بر اساس تصویر بالینی
- نیاز به هولتر یا Loop Recorder برای آریتمی متناوب
ترخیص با آموزش:
- اولین اپیزود وازوواگال با محرک واضح، ECG طبیعی و بدون بیماری ساختاری
- افت ارتوستاتیک خفیف پس از اصلاح علت قابل برگشت
امتیازبندی خطر مانند Canadian Syncope Risk Score یا San Francisco Syncope Rule در تصمیم‌گیری برای بستری کمک می‌کند، اما جایگزین قضاوت بالینی نیست.