عفونت دستگاه ادراری (UTI) یکی از شایع‌ترین عفونت‌های باکتریال در کودکان است که اگر دیر تشخیص داده شود یا ناکافی درمان شود، می‌تواند به آسیب دائمی پارانشیم کلیه بیانجامد. چالش اصلی این است که در نوزادان و شیرخواران، تظاهرات اغلب غیراختصاصی است و پزشک باید آستانه شک بالایی داشته باشد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
UTI تا ۷ سالگی در حدود ۸٪ از دختران و ۲٪ از پسران رخ می‌دهد. در دوره نوزادی، پسران بیش از دختران مبتلا می‌شوند (نسبت ۳:۱)، اما از اواسط شیرخوارگی به بعد این نسبت معکوس میشود. ختنه‌نشدگی ریسک UTI را در پسران ۵ تا ۱۰ برابر بالا می‌برد. سایر عوامل زمینه‌ساز عبارت‌اند از: ریفلاکس وزیکویورترال (VUR)، انسداد مجاری ادراری، دیسفانکشن مثانه-روده، یبوست مزمن، نقص ایمنی، و استفاده از کاتتر ادراری.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
Escherichia coli عامل ۸۰ تا ۸۵٪ موارد است. Klebsiella pneumoniae، Proteus mirabilis، و Enterococcus faecalis عوامل شایع بعدی‌اند. مسیر صعودی (پیشابراه ← مثانه ← حالب ← کلیه) شایع‌ترین مکانیسم است. ویرولانس باکتری — به‌ویژه چسبندگی از طریق P-fimbriae به اپیتلیوم ادراری — و ضعف مکانیسم‌های دفاعی میزبان مانند VUR، کاهش جریان ادرار، یا نقص ایمنی با هم تعیین می‌کنند که عفونت در مثانه محدود بماند (سیستیت) یا به پارانشیم کلیه برسد و پیلونفریت ایجاد کند.
۳تظاهرات بالینی
تظاهرات بر اساس سن و محل درگیری تفاوت زیادی دارد:
- نوزادان و شیرخواران زیر ۲ سال: تب بدون کانون مشخص، بی‌قراری، تغذیه ضعیف، استفراغ، و در نوزادان گاهی زردی. علامت ادراری معمولاً وجود ندارد.
- کودکان ۲ تا ۵ سال: درد شکم، بی‌اشتهایی، یا بی‌اختیاری ادراری جدید در کودکی که قبلاً کنترل داشت.
- کودکان بزرگ‌تر: دیزوری، تکرر ادرار، و درد فوق عانه در سیستیت؛ تب بالا همراه لرز، درد پهلو، و تهوع در پیلونفریت.
نکته بالینی: هر نوزاد یا شیرخوار زیر ۳ ماه با تب بدون کانون را باید برای UTI ورک‌آپ کرد، حتی اگر ظاهر بیمار باثبات باشد؛ تأخیر در درمان پیلونفریت در این سن خطر زخم کلیه را به‌طور معناداری افزایش می‌دهد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
آنالیز ادرار اولین گام است: لکوسیت‌استراز مثبت، نیتریت مثبت، و پیوری (≥۵ WBC در HPF) نشانه‌های مثبت هستند، اما برای تأیید قطعی کافی نیستند. کشت ادرار استاندارد طلایی است و باید پیش از شروع آنتی‌بیوتیک گرفته شود.
روش جمعآوری نمونه بر اساس سن انتخاب میشود:
- نوزادان و شیرخواران: سوپراپوبیک آسپیراسیون یا کاتتریزاسیون (نه کیسه ادراری که آلودگی بالایی دارد).
- کودکان با کنترل ادرار: میانه جریان (mid-stream clean-catch).
آستانه رشد کلنی برای تشخیص: در سوپراپوبیک آسپیراسیون هر تعداد رشد اهمیت دارد؛ در کاتتر ≥۵۰٬۰۰۰ CFU/mL؛ و در نمونه میانه جریان ≥۱۰۰٬۰۰۰ CFU/mL.
تصویربرداری در اولین UTI تأییدشده:
- سونوگرافی کلیه و مثانه: در طی بستری یا تا ۶ هفته پس از درمان برای همه توصیه میشود.
- VCUG: برای بررسی VUR در UTI آتیپیک، سونوگرافی غیرطبیعی، یا عود.
- DMSA scan: برای ارزیابی زخم پارانشیم کلیه، ۴ تا ۶ ماه پس از عفونت حاد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | تفاوت کلیدی با UTI |
|---|---|
| ولووواژینیت | ترشح واژینال، پیوری استریل بدون کشت مثبت |
| اورتریت | دیزوری بدون تب، کشت ادرار منفی |
| سنگ ادراری | هماچوری بارز، درد کولیکی، سونوگرافی مثبت |
| تب ویروسی با پیوری | پیوری استریل، آدنوویروس در ادرار |
| آپاندیسیت حاد | درد RLQ، دفانس، کشت ادرار منفی |
| دیسفانکشن مثانه-روده | بی‌اختیاری مزمن بدون تب، کشت منفی یا ضعیف |
۶تدبیر درمانی
انتخاب آنتی‌بیوتیک، مسیر تجویز، و مدت درمان بر اساس سن و شدت بیماری تعیین میشود:
| گروه | رژیم اول‌خط | مدت |
|---|---|---|
| نوزاد <۱ ماه (بستری الزامی) | آمپی‌سیلین IV + گنتامایسین IV | ۱۰–۱۴ روز |
| شیرخوار ۱–۳ ماه | سفتریاکسون ۵۰ mg/kg/day IM/IV | ۱۰–۱۴ روز |
| ۳ ماه–۲ سال، پیلونفریت | سفکسیم ۸ mg/kg/day PO یا IV تا پایداری | ۱۰–۱۴ روز |
| >۲ سال، سیستیت بدون عارضه | TMP-SMX PO یا نیتروفورانتویین PO | ۳–۷ روز |
| >۲ سال، پیلونفریت | سفکسیم ۸ mg/kg/day PO یا TMP-SMX | ۷–۱۴ روز |
درمان باید بر اساس نتیجه آنتی‌بیوگرام تنظیم شود. پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی در حضور VUR درجه بالا یا عود مکرر با بیماری زمینهای قابل بررسی است، اما برای UTI بدون ناهنجاری ساختاری شواهد کافی برای تجویز روتین وجود ندارد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
مهم‌ترین عارضه دیررس، زخم کلیه (renal scarring) است که در ۱۰ تا ۳۰٪ کودکان با پیلونفریت حاد رخ می‌دهد و زمینه‌ساز فشار خون بالا، پروتئین‌اوری مزمن، و در موارد دوطرفه، نارسایی مزمن کلیه در سال‌های بعد میشود. ریسک عود در دختران پس از اولین UTI حدود ۳۰٪ است. پیش‌آگهی بلندمدت به سرعت تشخیص، کنترل عوامل زمینه‌ساز — به‌ویژه VUR — و پایش دوره‌ای فشار خون و عملکرد کلیه بستگی دارد.