لوسمی مزمن طیفی از بدخیمی‌های خونی است که برخلاف انواع حاد، سیر آهسته‌تری دارد و اغلب به‌طور اتفاقی در CBC روتین کشف میشود. دو زیرگروه اصلی — لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) و لوسمی مزمن لنفوسیتی (CLL) — از نظر پاتوفیزیولوژی، پیشآگهی و رویکرد درمانی کاملاً متفاوتند. شناسایی زودهنگام و طبقه‌بندی ریسک، پایه تصمیم‌گیری بالینی درست است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
CML حدود ۱۵٪ از لوسمی‌های بزرگسال را تشکیل می‌دهد؛ بروز سالانه آن ۱ تا ۲ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر و میانه سنی در تشخیص ۵۰ تا ۶۰ سال است، با شیوع اندکی بیشتر در مردان. CLL شایع‌ترین لوسمی بزرگسال در کشورهای غربی است (بروز ۴ تا ۵ در ۱۰۰٬۰۰۰)، اما در جمعیت‌های آسیایی و ایران قابل‌توجه کمتر است. میانه سنی در CLL حدود ۷۰ سال بوده و بروز زیر ۴۰ سال نادر است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در CML، جابجایی متقابل t(9;22) ژن کایمریک BCR-ABL1 را ایجاد می‌کند — کروموزوم فیلادلفیا — که یک تیروزین‌کیناز فعال‌شده دائمی را کد می‌کند و تکثیر بی‌رویه سلول‌های میلوئید را در پی دارد. در CLL، تکثیر مونوکلونال لنفوسیت‌های B بالغ با عملکرد ایمنی ناقص رخ می‌دهد؛ ناهنجاری‌های سیتوژنتیک شایع شامل del(13q)، del(11q)، del(17p) و تریزومی ۱۲ هستند. پرتوتابی یون‌ساز یک عامل ریسک شناخته‌شده برای CML است؛ در CLL زمینه خانوادگی نقش مهم‌تری دارد.
۳تظاهرات بالینی
در CML، بیش از نیمی از بیماران بدون علامت هستند و بیماری در CBC روتین کشف میشود. وقتی علامت وجود دارد، خستگی، احساس سنگینی شکم (اسپلنومگالی)، کاهش وزن و تعریق شبانه شایع‌اند. در CLL، لنفادنوپاتی منتشر محیطی شایع‌ترین یافته است؛ اسپلنومگالی، هپاتومگالی و عفونت‌های مکرر ناشی از نقص ایمنی هومورال نیز دیده میشوند. بحران بلاست (blast crisis) در CML نشان‌دهنده پیشرفت به لوسمی حاد است و اورژانس هماتولوژیک محسوب میشود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
CBC اولین ابزار است: لکوسیتوز با شیفت به چپ و بازوفیلی در CML، و لنفوسیتوز مطلق پایدار (>۵۰۰۰/µL) در CLL را نشان می‌دهد. اسمیر محیطی در CLL سلول‌های «سایه» (smudge cells) را آشکار می‌کند. برای CML، آزمایش FISH یا PCR کمیّی برای BCR-ABL1 تشخیص را تایید می‌کند. در CLL، فلوسیتومتری خون محیطی الزامی است؛ نمای CD5+/CD19+/CD23+/CD20dim با ایمونوگلوبولین مونوکلونال سطحی تشخیصی است. بیوپسی مغز استخوان در CLL اجباری نیست مگر قبل از شروع درمان؛ در CML فاز بیماری (مزمن، شتاب‌یافته یا بلاست) را مشخص می‌کند.
نکته بالینی: لنفوسیتوز ایزوله بدون لنفادنوپاتی یا اسپلنومگالی در بیمار بالای ۴۰ سال باید با فلوسیتومتری بررسی شود؛ «لنفوسیتوز مونوکلونال B» (MBL) ممکن است سال‌ها بدون پیشرفت به CLL باقی بماند و نیاز به درمان ندارد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | تعداد لکوسیت | سلول غالب | یافته افتراقی کلیدی |
|---|---|---|---|
| CML | بسیار بالا (اغلب >۲۵,۰۰۰) | گرانولوسیت در مراحل مختلف | BCR-ABL1 مثبت، بازوفیلی |
| CLL | متوسط تا بالا | لنفوسیت بالغ یکنواخت | CD5+/CD23+ در فلوسیتومتری |
| لنفوسیتوز واکنشی | خفیف تا متوسط | لنفوسیت | پلی‌کلونال، برگشت‌پذیر |
| لنفوم منتل‌سل | متغیر | لنفوسیت | CD5+/CD23−، سیکلین D1+ |
| لنفوم طحالی ناحیه حاشیه | متغیر | لنفوسیت ویلوس | CD5−، اسپلنومگالی برجسته |
۶تدبیر درمانی
CML: ایماتینیب ۴۰۰ mg/day خوراکی درمان خط اول است و هدف دستیابی به پاسخ مولکولی عمده (BCR-ABL1 <0.1% IS) در ۱۲ ماه است. عدم پاسخ یا عدم تحمل، کاندیداتوری برای TKI نسل دوم (داساتینیب، نیلوتینیب) یا نسل سوم (پوناتینیب) را مطرح می‌کند. بحران بلاست نیازمند القای لوسمی حاد و در نظر گرفتن پیوند آلوژنیک سلول بنیادی است.
CLL: مرحله‌بندی با سیستم Rai (0 تا IV) یا Binet (A/B/C) راهنمای شروع درمان است. مراحل اولیه پایدار با رویکرد «نظارت منتظرانه» پیگیری میشوند. معیارهای شروع درمان: علائم سیستمیک، لنفادنوپاتی یا اسپلنومگالی پیشرونده، کمخونی (Hb <11 g/dL) یا ترومبوسیتوپنی (PLT <100,000/µL) ناشی از نارسایی مغز استخوان. رژیم‌های ترجیحی: ایبروتینیب (Ibrutinib) یا ونتوکلاکس (Venetoclax)+ریتوکسیماب؛ رژیم FCR (فلودارابین، سیکلوفسفامید، ریتوکسیماب) برای بیماران جوان‌تر با IGHV-mutated. وجود del(17p) یا جهش TP53 با مقاومت به شیمیدرمانی همراه است و درمان هدفمند را از ابتدا ترجیحی می‌کند.
۷عوارض و پیشآگهی
CML با TKI بقای ۱۰ ساله بیش از ۸۰٪ دارد؛ بحران بلاست پیشآگهی بسیار ضعیف‌تری دارد و میانه بقا به کمتر از یک سال کاهش می‌یابد. در CLL عوارض اصلی عبارتند از: عفونت‌های مکرر ناشی از کاهش ایمونوگلوبولین، کمخونی همولیتیک خودایمنی، و ترانسفورماسیون ریشتر (Richter transformation) به لنفوم سلول بزرگ B در ۵ تا ۱۰٪ بیماران. نشانگرهای پیشآگهی بد در CLL: del(17p)، IGHV-unmutated و بتا-۲-میکروگلوبولین بالا. میانه بقا در CLL طیف گسترده‌ای دارد (۲ تا ۲۰+ سال) بسته به مرحله و پروفیل ریسک ژنتیک.