لووتیروکسین (Levothyroxine) نمکِ سدیمِ مصنوعیِ تیروکسین (T4) است و به دستهٔ هورمون‌های تیروئید تعلق دارد. این دارو پرکاربردترین انتخابِ درمانِ جایگزین در هیپوتیروئیدیسم در سراسرِ جهان به شمار می‌رود. نیمه‌عمرِ بلند (حدوداً ۷ روز)، امکانِ تک‌دوزِ روزانه، و سطحِ سرمیِ پایدار و قابلِ پیش‌بینی، این دارو را به استانداردِ طلاییِ درمانِ هیپوتیروئیدیسم تبدیل کرده است.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
Levothyroxine هورمونِ تیروئیدِ مصنوعی با ساختارِ همانندِ T4 اندوژن است. پس از جذبِ روده‌ای، بخشِ عمده‌ای از آن در بافت‌های محیطی — به‌ویژه کبد، کلیه، و عضلهٔ اسکلتی — توسطِ آنزیمِ دی‌یدیناز به T3 (تری‌یدوتیرونین)، شکلِ متابولیکاً فعال‌ترِ هورمون، تبدیل میشود. T3 به گیرنده‌های هسته‌ایِ تیروئید (TRα و TRβ) متصل میشود و بیانِ ژن‌های کلیدی در متابولیسمِ پایه، ترموژنز، رشد و تمایزِ سلولی، و عملکردِ دستگاهِ قلبی‌عروقی را تنظیم می‌کند. بازخوردِ منفی بر محورِ هیپوتالاموس–هیپوفیز موجبِ سرکوبِ ترشحِ TRH و TSH میشود؛ از این مکانیسم هم در درمانِ جایگزینی و هم در درمانِ سرکوبِ TSH در بیماری‌های بدخیمِ تیروئید بهره گرفته میشود. فراهمیِ زیستیِ خوراکیِ Levothyroxine در شرایطِ ناشتا ۷۰ تا ۸۰ درصد است و مصرفِ همزمان با غذا آن را بهطورِ قابلِ توجهی کاهش می‌دهد.
۲موارد مصرف
شایع‌ترین اندیکاسیونِ Levothyroxine، هیپوتیروئیدیسمِ اولیه است؛ خواه ناشی از تیروئیدیتِ هاشیموتو، تیروئیدکتومی، درمانِ با ید رادیواکتیو، یا آسیبِ اینفیلتراتیوِ غده باشد. هیپوتیروئیدیسمِ مرکزی (ثانویه به نارساییِ هیپوفیز یا ثالثیه به نارساییِ هیپوتالاموس) نیز با همین دارو درمان میشود، با این تفاوت که TSH معیارِ مناسبی برای پایش نیست و باید سطحِ آزادِ T4 (Free T4) ملاک قرار گیرد. در نوزادانِ مبتلا به کم‌کاریِ مادرزادیِ تیروئید، آغازِ سریعِ درمان برای پیشگیری از اختلالِ رشدِ عصبی ضروری است. سرکوبِ TSH با دوزِ بالاتر از دوزِ جایگزینی، در سرطان‌های تمایزیافتهٔ تیروئید (کارسینومِ پاپیلاری و فولیکولاری) پس از تیروئیدکتومی و رادیویدتراپی کاربرد دارد. گواترِ ساده و غیرِ سمی از اندیکاسیون‌های کمترِ رایج به شمار می‌رود.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
دارو باید ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پیش از صبحانه، با آبِ ساده بلعیده شود تا جذبِ بهینه تضمین شود. دوزِ نگهدارنده بر اساسِ وزنِ بدن، سن، عملکردِ قلب، و پاسخِ TSH تنظیم میشود. در اکثرِ بزرگسالانِ جوانِ سالم می‌توان از دوزِ تقریبی کامل آغاز کرد، اما در سالمندان و بیمارانِ با بیماریِ قلبی‌عروقی باید با دوزِ پایین شروع کرد و به‌تدریج افزایش داد.
| اندیکاسیون | دوزِ بزرگسال | ملاحظات |
|---|---|---|
| هیپوتیروئیدیسمِ اولیه (بزرگسال) | ۱٫۶–۱٫۸ µg/kg/day PO | هدف: TSH طبیعی |
| سالمند یا بیماریِ عروقِ کرونر | ۱۲٫۵–۲۵ µg/day PO، افزایشِ تدریجی | هر ۶–۸ هفته ۱۲٫۵–۲۵ µg اضافه شود |
| کمایِ میکزدم (Myxedema coma) | ۲۰۰–۵۰۰ µg IV بارگذاری؛ سپس ۵۰–۱۰۰ µg/day IV | بستری ICU، اصلاحِ آدرنال همزمان |
| سرکوبِ TSH (کارسینومِ تیروئید، خطرِ بالا) | دوز برای هدفِ TSH < ۰٫۱ mIU/L | بر اساسِ طبقه‌بندیِ خطر تنظیم شود |
| هیپوتیروئیدیسمِ مادرزادی (نوزاد) | ۱۰–۱۵ µg/kg/day PO | شروعِ درمان ASAP پس از تشخیص |
| نارساییِ کلیه | تعدیلِ دوز معمولاً لازم نیست | پایشِ TSH بر اساسِ پاسخِ بالینی |
| نارساییِ کبد | احتیاط؛ پایشِ Free T4 | اتصال به پروتئینِ پلاسما تغییر می‌کند |
۴موارد منع مصرف و احتیاط
منعِ مصرفِ مطلق شاملِ تیروتوکسیکوزِ درمان‌نشده از هر علتی، و نارساییِ آدرنالِ اصلاح‌نشده (به دلیلِ خطرِ بحرانِ آدرنال) میشود. در بیمارانِ مبتلا به بیماریِ عروقِ کرونر، نارساییِ قلبی، یا آریتمی، افزایشِ دوز باید بسیار آهسته و با پایشِ قلبی صورت گیرد، زیرا ممکن است ایسکمیِ میوکارد را تشدید کند. استئوپروز و کاهشِ تراکمِ استخوان در زنانِ پس از یائسگی که دوزِ سرکوبیِ بلندمدت دریافت می‌کنند، نگرانیِ بالینیِ مهمی است که باید از ابتدا با بیمار در میان گذاشته شود.
در بارداری، نیازِ به Levothyroxine معمولاً ۲۵ تا ۵۰ درصد افزایش مییابد؛ علتِ آن بالارفتنِ TBG، افزایشِ حجمِ توزیعِ دارو، و متابولیسمِ جفتی است. TSH باید در هر سهماهه پایش شود و هدفِ آن در سهماههٔ اول کمتر از ۲٫۵ mIU/L است. درمانِ جایگزین در دورانِ شیردهی کاملاً ایمن بوده و قطعِ آن توجیهی ندارد.
۵عوارض جانبی
اکثرِ عوارضِ جانبی ناشی از دوزِ بیشتر از نیازِ بدن هستند و با اصلاحِ دوز برطرف می‌شوند. در دستگاهِ قلبی‌عروقی می‌توان به تاکیکاردی، پالپیتاسیون، آریتمی (به‌ویژه فیبریلاسیونِ دهلیزی در سالمندان)، و تشدیدِ آنژین اشاره کرد. تظاهراتِ سیستمیکِ هیپرتیروئیدیسمِ القاشده شاملِ لرزشِ دست، اضطراب، بی‌خوابی، سردرد، تعریقِ مفرط، کاهشِ وزن، و عدمِ تحملِ گرما میشود. در دستگاهِ گوارشی، اسهال و دردِ شکم گاهی گزارش شده است. مصرفِ طولانی‌مدتِ دوزِ سرکوبی با کاهشِ تراکمِ استخوان و افزایشِ خطرِ شکستگی همراه است؛ در این بیماران ارزیابیِ BMD (Bone Mineral Density) و مکملِ کلسیم و ویتامینِ D توصیه میشود.
۶تداخلاتِ دارویی مهم
چندین داروی پرمصرف می‌توانند جذبِ Levothyroxine را بهطورِ قابلِ توجهی کاهش دهند. کربناتِ کلسیم، سولفاتِ آهن، آنتیاسیدهای حاویِ آلومینیوم یا منیزیم، کلستیرامین، سوکرالفیت، و مکملِ کلسیم باید حداقل ۴ ساعت پس از Levothyroxine مصرف شوند. مهارکنندههای پمپِ پروتون (PPIs) نیز در مطالعات اثرِ کاهندهٔ معناداری بر جذب نشان داده‌اند.
Levothyroxine اثرِ ضدانعقادیِ وارفارین را تقویت می‌کند؛ INR باید پس از شروع یا هر تغییرِ دوز بررسی شود. داروهای ضدِ صرع (فنیتوئین، کاربامازپین، فنوباربیتال) و ریفامپین از طریقِ القایِ آنزیم‌های کبدی کلیرانسِ Levothyroxine را افزایش میدهند و نیاز به دوزِ بالاتر ایجاد می‌کنند. مصرفِ همزمان با دیجیتالیس میتواند سطحِ دیگوکسین را تغییر دهد و پایشِ دقیق‌تر را ضروری می‌سازد. سرترالین و کلوفیبرات نیز از طریقِ کاهشِ TBG، سطحِ سرمیِ T4 را تحتِ تأثیر قرار میدهند.
۷نکاتِ بالینی و پایش
پایشِ TSH ۶ تا ۸ هفته پس از آغازِ درمان یا هر تغییرِ دوز ضروری است؛ پس از ثباتِ وضعیت می‌توان فاصلهٔ پایش را به هر ۶ تا ۱۲ ماه کاهش داد. در هیپوتیروئیدیسمِ مرکزی و در بارداری، Free T4 باید جایگزینِ TSH به عنوانِ معیارِ اصلیِ پایش شود. شرایطِ خاصِ بیمار — از جمله حاملگی، تغییرِ وزنِ قابلِ توجه، یا شروعِ داروهایِ جدیدِ مؤثر بر متابولیسمِ تیروئید — بازنگری در دوز را ایجاب می‌کنند.
نکته بالینی: در کمایِ میکزدم، Levothyroxine باید IV تجویز شود (بارگذاری ۲۰۰–۵۰۰ µg IV) زیرا جذبِ گوارشی در این وضعیتِ اورژانسی قابلِ اعتماد نیست. همزمان باید نارساییِ آدرنالِ همراه با هیدروکورتیزون IV اصلاح شود، و از تجویزِ گرمایِ فعالِ خارجی پرهیز شود چرا که موجبِ وازودیلاتاسیون و افتِ فشارِ خون می‌گردد.
در بیمارانِ مسن، هدفِ TSH میتواند کمی بالاتر از محدودهٔ طبیعی (مثلاً ۴ تا ۶ mIU/L) تنظیم شود تا از عوارضِ قلبی و خطرِ شکستگیِ ناشی از دوزِ بیش از حد پرهیز شود. تغییرِ برندِ تجاری یا فرمولاسیون نیاز به بازبینیِ TSH دارد، زیرا زیست‌هم‌ارزیِ کامل میانِ فرآورده‌های مختلف همیشه تضمین‌شده نیست و حتی تفاوتِ کوچک ممکن است در بیمارانِ حساس تغییرِ بالینیِ معناداری ایجاد کند.