لیشمانیوز پوستی (Cutaneous Leishmaniasis) یا سالک، یک بیماری انگلی تک‌یاخته‌ای است که در ایران به‌صورت اندمیک وجود دارد و بار بالینی قابل‌توجهی به‌ویژه در مناطق روستایی و نیمه‌گرمسیری تحمیل می‌کند. تشخیص به‌موقع و انتخاب رویکرد درمانی مناسب از ایجاد زخم‌های مزمن و اسکارهای دائمی — که بار روانی-اجتماعی جدی دارند — جلوگیری می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
لیشمانیوز پوستی در ایران به دو فرم اصلی دیده می‌شود: فرم جانوری (زئونوتیک) ناشی از Leishmania major در مناطق روستایی و بیابانی، و فرم انسانی (آنتروپونوتیک) ناشی از L. tropica در مناطق شهری. کانون‌های اصلی شیوع استان‌های اصفهان، فارس، کرمان، خراسان رضوی و خوزستان هستند. مخزن اصلی L. major جوندگان (به‌ویژه گربه‌موش Rhombomys opimus) و مخزن L. tropica انسان مبتلاست. فصل اوج انتقال تابستان تا اوایل پاییز است، هم‌زمان با فعالیت فلبوتوم ماده ناقل.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
Phlebotomus papatasi ناقل L. major و P. sergenti ناقل L. tropica است. فلبوتوم ماده در گزش خود پروماستیگوت‌های انگل را وارد پوست می‌کند؛ ماکروفاژهای درمال این فرم را فاگوسیته کرده و انگل در داخل فاگولیزوزوم به فرم آماستیگوت (Amastigote) تبدیل و تکثیر می‌یابد. پاسخ ایمنی سلولی از نوع Th1 تعیین‌کننده سرنوشت بالینی است؛ پاسخ کافی به بهبودی خودبه‌خود می‌انجامد، اما نقص ایمنی — از جمله در HIV و درمان‌های ایمونوساپرسیو — خطر اشکال مزمن یا گسترش احشایی را افزایش میدهد.
۳تظاهرات بالینی
دوره کمون ۲ هفته تا چند ماه است. ضایعه با پاپول بی‌درد در محل گزش شروع و طی هفته‌ها به زخم با لبه‌های برجسته و سخت (Indurated border) تبدیل می‌شود. دو فنوتیپ اصلی وجود دارد:
فرم مرطوب (Wet — L. major): زخم بزرگتر، پوشیده از کروست مرطوب، با ترشح قابل‌توجه؛ سیر بهبودی نسبتاً سریع‌تر (۳–۶ ماه).
فرم خشک (Dry — L. tropica): ضایعه کوچکتر، کمترشحتر و مزمنتر؛ احتمال باقی‌ماندن اسکار بیشتر و سیر ممکن است تا ۲ سال طول بکشد.
ضایعات معمولاً در نواحی باز پوست — صورت، دست‌ها و ساق پا — ایجاد می‌شوند.
نکته بالینی: زخم لیشمانیایی کلاسیک بدون درد است. اگر بیمار درد قابل‌توجه یا ادم دردناک ناحیه‌ای گزارش میدهد، به عفونت ثانویه باکتریایی یا تشخیص افتراقی دیگری فکر کنید.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بالینی به‌تنهایی کافی نیست و تایید پاراکلینیک لازم است. نمونهبرداری باید از لبه فعال و ارتشاحی زخم انجام شود، نه از کف نکروتیک آن.
| روش تشخیصی | حساسیت تقریبی | نکته کاربردی |
|---|---|---|
| اسمیر مستقیم (رنگ‌آمیزی Giemsa) | ۵۰–۸۵٪ | اول‌خط؛ سریع، ارزان، در دسترس |
| کشت در محیط NNN | ۷۰–۸۵٪ | تاییدی؛ ۲–۴ هفته طول میکشد |
| PCR بافتی | >۹۰٪ | استاندارد طلایی؛ تعیین گونه را ممکن می‌کند |
| بیوپسی و هیستوپاتولوژی | متغیر | در موارد غیرقطعی یا مشکوک |
| تست پوستی لیشمانین (Montenegro) | تاییدی | نشانه پاسخ ایمنی سلولی، نه تشخیص فعال |
۵تشخیص‌های افتراقی
- سل پوستی (Lupus vulgaris): ضایعه مزمن، پلاک اریتماتو-قهوه‌ای، PPD مثبت
- لپرا: بی‌حسی ضایعه، درگیری عصب محیطی
- کارسینوم سلول سنگفرشی: لبه نامنظم، زمینه اسکار یا آکتینیک
- سیفلیس اولیه: شانکر بی‌درد با لنفادنوپاتی ناحیه‌ای
- اسپوروتریکوز: الگوی درگیری لنفاتیک ناودانی (Sporotrichoid spread)
- سلولیت یا آبسه: التهاب حاد دردناک با علائم سیستمیک
۶تدبیر درمانی
درمان موضعی برای ضایعات تک یا محدود خارج از نواحی حساس:
- تزریق داخل ضایعه‌ای مگلومین آنتیمونیات (گلوکانتیم): ۱–۳ mL در هر جلسه، هر ۳–۷ روز، ۵–۸ جلسه
درمان سیستمیک برای ضایعات متعدد، موضع حساس (صورت، مفاصل)، عود، یا نقص ایمنی:
- مگلومین آنتیمونیات IM: 20 mg/kg/day (برحسب Sb⁵⁺)، به‌مدت ۲۰–۲۸ روز
- آمفوتریسین B لیپوزومال: 3 mg/kg/day؛ در موارد مقاوم یا نقص ایمنی شدید
- میلتفوزین (Miltefosine) خوراکی: 2.5 mg/kg/day × ۲۸ روز؛ دسترسی محدود در ایران
کرایوتراپی را می‌توان به‌عنوان درمان کمکی یا جایگزین موضعی در ضایعات کوچک در نظر گرفت.
نکته بالینی: آنتیمونیال‌ها می‌توانند فاصله QT را طولانی کنند. پیش از شروع درمان سیستمیک ECG پایه بگیرید و در بیماری زمینه‌ای قلبی یا مصرف هم‌زمان داروهای QT-prolonging محتاط باشید.
۷عوارض و پیش‌آگهی
اغلب موارد L. major بدون درمان طی ۶–۱۸ ماه بهبود می‌یابند، اما معمولاً با اسکار دائمی. عوارض عمده عبارت‌اند از:
- اسکار دیسفیگورینگ: بار روانی-اجتماعی جدی، به‌ویژه در ضایعات صورتی
- عفونت ثانویه باکتریایی: شایع در زخم‌های مرطوب مراقبت‌نشده
- لیشمانیوز مزمن راجعه (Leishmaniasis recidivans): عمدتاً با L. tropica؛ ضایعات پاپولی اطراف اسکار، سیر چندین‌ساله
- گسترش احشایی (Visceralization): نادر با گونه‌های ایرانی، اما در نقص ایمنی شدید باید در نظر داشت
پیشگیری بر کنترل جمعیت فلبوتوم، حفاظت فیزیکی (پشه‌بند، دافعه حشرات) و مدیریت مخزن جانوری تکیه دارد.