لیشمانیوز (Leishmaniasis) طیفی از عفونت‌های انگلی است که در ایران هر دو فرم جلدی و ویسرال آن اندمیک‌اند و تأخیر در شناسایی فرم ویسرال می‌تواند کشنده باشد. تسلط بر تظاهرات متنوع، الگوی ورک‌آپ، و پروتکل درمانی برای هر پزشکی که در مناطق بومی یا مراکز ارجاع فعالیت می‌کند ضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
لیشمانیوز در بیش از ۹۰ کشور بومی است و سالانه حدود یک میلیون مورد جدید جلدی و ۵۰۰ هزار مورد ویسرال ثبت می‌شود. در ایران، لیشمانیوز جلدی (سالک) عمدتاً در استان‌های خراسان، فارس، اصفهان و مناطق مرکزی؛ و فرم ویسرال (کالاآزار) در شمال‌غرب (اردبیل، آذربایجان) و جنوب‌غرب کشور دیده می‌شود. ناقل در هر دو فرم، خونخوار ماده جنس Phlebotomus است. مخزن اصلی در فرم زئونوتیک روستایی، جوندگان (به‌ویژه Rhombomys opimus) و در فرم آنتروپونوتیک شهری، انسان بیمار است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عامل بیماری تک‌یاخته‌های داخل‌سلولی جنس Leishmania هستند. گونه‌های اصلی در ایران: L. major (جلدی زئونوتیک)، L. tropica (جلدی آنتروپونوتیک)، و L. infantum (ویسرال). پس از نیش خونخوار، پروماستیگوت‌ها توسط ماکروفاژها بلعیده شده و به آماستیگوت تبدیل می‌شوند. در فرم جلدی، پاسخ ایمنی سلولی (Th1) عفونت را محدود می‌کند؛ در فرم ویسرال، سرکوب Th1 و غلبه Th2 موجب انتشار انگل در طحال، کبد و مغز استخوان می‌شود. نقص ایمنی — از جمله HIV، درمان طولانی با کورتیکواستروئید، و سوءتغذیه شدید — خطر فرم ویسرال و عود پس از درمان را به‌طور قابل‌توجهی بالا می‌برد.
۳تظاهرات بالینی
فرم جلدی: پس از دوره نهفتگی چند هفته تا چند ماه، پاپول اریتماتو ایجاد می‌شود که به ندول و سپس زخم کراتری‌شکل با حاشیه برگشته (rolled edge) تبدیل می‌شود. ضایعه معمولاً در نواحی باز پوست، بدون درد، و طی ۳ تا ۱۸ ماه خودبه‌خود بهبود می‌یابد اما اسکار می‌گذارد.
فرم ویسرال: شروع تدریجی با تب نامنظم طولانی، کاهش وزن، ضعف عمومی، اسپلنومگالی قابل توجه و هپاتومگالی مشخصه اصلی‌اند. الگوی CBC شامل آنمی، لکوپنی و ترومبوسیتوپنی (پانسیتوپنی) همراه با هیپرگاماگلوبولینمی است. در صورت عدم درمان، پیشرفت به نارسایی ارگان و مرگ اجتناب‌ناپذیر است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
فرم جلدی:
- اسمیر مستقیم از لبه زخم با رنگ‌آمیزی گیمسا — حساسیت ۵۰ تا ۷۰٪
- کشت روی محیط NNN
- PCR از بیوپسی یا اسمیر — حساسیت بالا با امکان تعیین گونه
فرم ویسرال:
- آسپیره مغز استخوان یا طحال (استاندارد طلایی) — مشاهده مستقیم آماستیگوت
- آزمون سرولوژیک rK39 (تست سریع) — حساسیت بیش از ۹۵٪ در فرم ویسرال
- PCR خون یا مغز استخوان
نکته بالینی: rK39 در بیماران با نقص ایمنی (مانند HIV) می‌تواند منفی کاذب باشد؛ در این گروه، نتیجه منفی تشخیص را رد نمیکند و ارزیابی مستقیم (آسپیره مغز استخوان یا PCR) الزامی است.
ورک‌آپ تکمیلی ویسرال: CBC، LFT، کراتینین، پروتئین کل و الکتروفورز پروتئین سرم. آزمون پوستی لیشمانین (مونتنگرو) در فاز فعال معمولاً منفی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | شباهت بالینی | نکته افتراقی |
|---|---|---|
| سل پوستی | زخم مزمن گرانولوماتو | اسمیر AFB، بیوپسی |
| میکوزیس عمقی | ضایعه زخمی مزمن | کشت قارچ، رنگ‌آمیزی KOH |
| سارکوئیدوز | پلاک التهابی مزمن | بیوپسی، ACE سرم |
| مالاریا | تب نامنظم، اسپلنومگالی | اسمیر خون محیطی |
| لنفوم / لوکمی | اسپلنومگالی، پانسیتوپنی | بیوپسی مغز استخوان، ایمنوفنوتایپینگ |
| سل سیستمیک | تب مزمن، هپاتواسپلنومگالی | PCR مایکوباکتریوم، کشت |
۶تدبیر درمانی
فرم جلدی: ضایعات کوچک یا در حال بهبود می‌توانند با کرایوتراپی یا تزریق داخل‌ضایعه‌ای آنتیموان پنج‌ظرفیتی مدیریت شوند. ضایعات بزرگ، متعدد، واقع در ناحیه چهره، یا بدون پاسخ به درمان موضعی، نیاز به مگلومین آنتیموانیات (Glucantime) سیستمیک ۲۰ mg/kg/day IM/IV به مدت ۲۰ روز دارند.
فرم ویسرال:
| دارو | دوز | مدت | ملاحظات |
|---|---|---|---|
| آمفوتریسین B لیپوزومال | ۳ mg/kg/day روزهای ۱–۵ و روز ۱۴ (مجموع ۱۸ mg/kg) | یک دوره | انتخاب اول؛ ایمن در بارداری |
| مگلومین آنتیموانیات | ۲۰ mg/kg/day IV/IM | ۲۸ تا ۳۰ روز | پایش ECG (فاصله QT)، آنزیم‌های کبدی و پانکراس |
| آمفوتریسین B دئوکسیکولات | ۰.۷۵–۱ mg/kg/day | ۱۵ تا ۲۰ روز | جایگزین در فقدان فرم لیپوزومال؛ نفروتوکسیک |
در بیماران همزمان مبتلا به HIV، درمان نگهدارنده ثانویه با آمفوتریسین B لیپوزومال (هر ۴ هفته یک‌بار) تا بازیابی CD4 بالای ۲۰۰ سلول در میکرولیتر توصیه می‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
فرم جلدی در اغلب موارد پیش‌آگهی خوبی دارد؛ اسکار ماندگار — به‌ویژه در چهره — و به‌ندرت فرم انتشاریافته (disseminated leishmaniasis) قابل مشاهده است. فرم ویسرال درمان‌نشده تقریباً همیشه کشنده است؛ با درمان مناسب نرخ بهبودی بالای ۹۵٪ است. علل اصلی مرگ عبارت‌اند از خونریزی ناشی از ترومبوسیتوپنی، عفونت باکتریایی ثانویه، و نارسایی کبدی. عود — به‌ویژه در بیماری زمینه‌ای نقص ایمنی — شایع است و پایش بالینی پس از بهبود الزامی است.