ناباروری به عدم بارداری پس از ۱۲ ماه مقاربت منظم و بدون استفاده از روش پیشگیری در زنان زیر ۳۵ سال، و پس از ۶ ماه در زنان ۳۵ سال به بالا، تعریف میشود. این مشکل تقریباً ۱۰ تا ۱۵ درصد زوج‌های در سن باروری را درگیر می‌کند و عامل زنانه در نزدیک به نیمی از موارد نقش محوری دارد. رویکرد تشخیصی سیستماتیک و درمان متناسب با اتیولوژی، نرخ موفقیت را بهطور معناداری افزایش میدهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع ناباروری در جهان حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد است و در ایران نیز ارقام مشابهی گزارش شده. ناباروری اولیه (Primary Infertility) به فقدان هرگونه بارداری پیشین اشاره دارد، درحالی‌که ناباروری ثانویه پس از حداقل یک بارداری رخ میدهد. سهم عامل زنانه ۳۵ تا ۴۰ درصد، عامل مردانه ۳۰ تا ۳۵ درصد، عامل ترکیبی تا ۲۰ درصد، و ناباروری بدون علت مشخص ۱۰ تا ۱۵ درصد موارد است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اختلال تخمکگذاری (۲۵ تا ۳۰ درصد): شایع‌ترین علت زنانه است. سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) زیرگروه غالب آن‌هاست؛ مقاومت به انسولین و اختلال در نسبت LH/FSH مانع رشد طبیعی فولیکول و تخمکگذاری می‌شوند. هایپرپرولاکتینمی، نارسایی زودرس تخمدان (POI)، و اختلالات تیروئید از دیگر علل مهم‌اند.
عامل لوله‌ای و لگنی (۲۵ تا ۳۵ درصد): عفونت‌های منتقله جنسی (به‌ویژه کلامیدیا)، بیماری التهابی لگن (PID)، و آندومتریوز منجر به چسبندگی، انسداد یا هیدروسالپینکس می‌شوند. هیدروسالپینکس علاوه بر انسداد لوله، از طریق برگشت محتوای لوله به رحم اثر منفی مستقیم بر لانه‌گزینی دارد.
عوامل رحمی: فیبروم سابموکوس، پولیپ آندومتر، سینکیای داخل رحمی (سندرم اشرمان)، و ناهنجاری‌های مادرزادی رحم عمدتاً از طریق اختلال در لانه‌گزینی اثر می‌گذارند.
۳تظاهرات بالینی
بسیاری از بیماران بدون علامت مشخصی هستند. الیگومنوره یا آمنوره به اختلال تخمکگذاری اشاره دارد. هیرسوتیسم، آکنه، و چاقی مرکزی از نشانه‌های شایع PCOSاند. دیسمنوره شدید، دیسپارونی، و درد مزمن لگن از تظاهرات آندومتریوز است. سابقه PID، عفونت منتقله جنسی، یا جراحی لگن احتمال آسیب لوله‌ای را افزایش میدهد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی باید همزمان هر دو نفر زوج را دربر گیرد. در زنان:
| آزمون | هدف | زمان توصیه‌شده |
|---|---|---|
| FSH، LH، E2 | ارزیابی محور هیپوفیز-تخمدان | روز ۲–۳ سیکل |
| AMH | ذخیره تخمدانی | هر زمان |
| پروژسترون | تأیید تخمکگذاری | روز ۲۱ (سیکل ۲۸ روزه) |
| TSH، پرولاکتین | علل هورمونی اختلال تخمکگذاری | ناشتا، صبح |
| HSG | باز بودن لوله‌ها | روز ۶–۱۰ سیکل |
| سونوگرافی ترانس‌واژینال | AFC، تخمدان، حفره رحم | روز ۲–۵ سیکل |
لاپاراسکوپی در موارد مشکوک به آندومتریوز یا چسبندگی لگنی با HSG طبیعی در نظر گرفته میشود. هیستروسونوگرافی یا هیستروسکوپی برای ارزیابی دقیق‌تر حفره رحم نسبت به سونوگرافی معمولی برتری دارند.
نکته بالینی: آنالیز منی (اسپرموگرام) باید از همان جلسه اول ارزیابی درخواست شود؛ تأخیر در آن تا پایان ورک‌آپ زنانه اغلب باعث از دست رفتن هفته‌ها در تشخیص عامل مردانه میشود.
۵تشخیص‌های افتراقی
PCOS، اختلال تیروئید، و هایپرپرولاکتینمی هر سه با الیگومنوره تظاهر می‌کنند؛ TSH و پرولاکتین تفکیک را آسان می‌کنند. آندومتریوز و چسبندگی لگنی ناشی از PID تصویر بالینی مشابهی دارند و لاپاراسکوپی تشخیص قطعی است. در زنان زیر ۳۵ سال با POI، کاریوتیپ برای رد سندرم ترنر یا سایر ناهنجاری‌های کروموزومی الزامی است. سینکیای داخل رحمی و ناهنجاری مولرین با هیستروسکوپی یا MRI لگن از هم متمایز می‌شوند.
۶تدبیر درمانی
اختلال تخمکگذاری / PCOS: لتروزول ۲٫۵ تا ۵ mg/day روزهای ۳ تا ۷ سیکل خط اول درمان است و نرخ تولد زنده بالاتری نسبت به کلومیفن دارد. کلومیفن‌سیترات ۵۰ تا ۱۵۰ mg/day روزهای ۲ تا ۶ جایگزین قابل قبولی است. در مقاومت به درمان خوراکی، گنادوتروپین‌ها (FSH/hMG) با پایش دقیق سونوگرافی و هورمونی به کار می‌روند. متفورمین به‌عنوان درمان کمکی در موارد هایپرانسولینمی مطرح است.
عامل لوله‌ای شدید: IVF خط اصلی درمان است. در هیدروسالپینکس، سالپینژکتومی یا بستن لوله قبل از IVF نتایج لانه‌گزینی را بهبود میدهد.
آندومتریوز: لاپاراسکوپی جراحی با ابلاسیون یا برداشت ضایعات در بیماری خفیف تا متوسط نرخ بارداری را افزایش میدهد. IVF در موارد شدید یا شکست جراحی ارجحیت دارد.
عوامل رحمی: هیستروسکوپی جراحی برای پولیپ، فیبروم سابموکوس، یا سینکیا اندیکاسیون دارد.
ناباروری بدون علت مشخص: IUI با تحریک تخمکگذاری کنترل‌شده و در صورت شکست، IVF.
۷عوارض و پیش‌آگهی
سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) شایع‌ترین عارضه تحریک با گنادوتروپین‌هاست؛ پایش سطح استرادیول و سونوگرافی سریال الزامی است. بارداری چندقلویی با کلومیفن (تا ۸ درصد) و IVF با انتقال چندجنینی (تا ۳۰ درصد) خطر قابل توجهی است که با سیاست انتقال تک‌جنین کاهش می‌یابد.
پیش‌آگهی به سن بیمار، ذخیره تخمدانی، و علت ناباروری بستگی دارد. در اختلال تخمکگذاری قابل درمان، نرخ بارداری با درمان به ۷۰ تا ۸۰ درصد می‌رسد. آسیب لوله‌ای شدید و ذخیره تخمدانی پایین پیش‌آگهی ضعیف‌تری دارند؛ در این موارد IVF با تخمک دونور ممکن است تنها گزینه موفق باشد.