نفریت بینابینی (Interstitial Nephritis) التهابی است که عمدتاً بینابین و توبول‌های کلیوی را درگیر میکند و از علل مهم آسیب حاد کلیه (AKI) قابل برگشت به شمار می‌رود. تشخیص و مداخله به‌موقع اهمیت دارد؛ بسیاری از بیماران با قطع عامل محرک یا درمان هدفمند به عملکرد پایه بازمی‌گردند، اما تأخیر در شناخت بیماری خطر پیشرفت به بیماری مزمن کلیه را به‌طور قابل‌توجهی افزایش میدهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
نفریت بینابینی حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد موارد AKI بیمارستانی را تشکیل میدهد؛ با این حال شیوع واقعی احتمالاً به دلیل نیاز به بیوپسی برای تأیید قطعی دست‌کم گرفته می‌شود. با افزایش مصرف NSAIDها، مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI) و آنتی‌بیوتیک‌های طیف گسترده، بروز این بیماری در دهه‌های اخیر رو به افزایش بوده است. هر سنی می‌تواند درگیر شود، اما سالمندان به دلیل پلی‌فارماسی در معرض خطر بالاتری هستند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
شایع‌ترین علت داروها هستند که حدود ۷۰ تا ۷۵ درصد موارد را تشکیل می‌دهند. مکانیسم اصلی یک واکنش ایمنی وابسته به لنفوسیت T (Type IV hypersensitivity) است که منجر به نفوذ لنفوسیت‌ها، ائوزینوفیل‌ها و پلاسماسل‌ها به فضای بینابین و آسیب توبولار می‌شود. این واکنش معمولاً مستقل از دوز است و ماهیتی ایمونولوژیک دارد — نه سمی مستقیم. آسیب توبولار ممکن است با اختلال در بازجذب ظاهر شود و خود را به‌صورت اسیدوز توبولار، کاهش منیزیوم یا فسفات نشان دهد.
علل عمده:
- دارویی: آنتی‌بیوتیک‌ها (بتالاکتام‌ها، سولفونامیدها، ریفامپین، فلوروکینولون‌ها)، NSAIDها، PPIها، دیورتیک‌ها، آلوپورینول
- عفونی: لپتوسپیروز، لژیونلا، CMV، EBV، هانتاویروس
- ایمنی ـ سیستمیک: SLE، سارکوئیدوز، سندرم شوگرن، بیماری مرتبط با IgG4
- ایدیوپاتیک: در ۱۰ تا ۲۰ درصد موارد، علت شناخته‌شده‌ای یافت نمی‌شود
۳تظاهرات بالینی
سهگانه کلاسیک تب، بثورات جلدی و ائوزینوفیلی در کمتر از ۱۰ درصد بیماران به‌صورت کامل دیده می‌شود و غیاب آن بیماری را رد نمی‌کند. شایع‌ترین یافته، افزایش تدریجی کراتینین سرم است که اغلب بدون علامت بارزی ظاهر می‌شود. سایر تظاهرات عبارتند از: درد پهلو، پیوری استریل، هماچوری میکروسکوپیک، پروتئینوری خفیف تا متوسط، و کاهش برونده ادراری.
نکته بالینی: غیاب ائوزینوفیلی یا بثورات پوستی نفریت بینابینی دارویی را رد نمی‌کند. در هر AKI بدون توضیح، تمام داروهای شروع‌شده در ۱۲ هفته اخیر را مرور کنید — به‌ویژه PPIها و NSAIDها که اغلب نادیده گرفته می‌شوند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ورک‌آپ اولیه شامل CBC با افتراق (جستجوی ائوزینوفیلی)، BUN، کراتینین، الکترولیت‌ها، آنالیز ادرار با میکروسکوپی، و سونوگرافی کلیه است. کست‌های گلبول سفید در رسوب ادراری به‌شدت مطرح‌کننده منشأ نفریتیک هستند. FENa معمولاً بالاتر از ۱ درصد است و ائوزینوفیلوری ادرار، هرچند اختصاصی نیست، در صورت وجود کمک‌کننده است.
بیوپسی کلیه استاندارد طلایی تشخیص است و در موارد زیر توصیه می‌شود: تشخیص نامشخص، AKI پیشرونده پس از قطع دارو، یا نیاز به تأیید بافتی قبل از شروع کورتیکواستروئید. یافته هیستولوژیک شاخص شامل ادم بینابین، نفوذ لنفوسیت‌ها و ائوزینوفیل‌ها، و آسیب توبولار بدون درگیری گلومرولار است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی‌های متمایزکننده |
|---|---|
| نکروز توبولار حاد (ATN) | سابقه ایسکمی یا مواجهه با نفروتوکسین؛ کست‌های گرانولار قهوه‌ای |
| گلومرولونفریت حاد | پروتئینوری شدید، هماچوری درشت، کست‌های گلبول قرمز، فشارخون بالا |
| نارسایی پره‌رنال | FENa < 1%؛ پاسخ به احیای حجمی؛ رسوب ادراری طبیعی |
| نفروپاتی انسدادی | هیدرونفروز در سونوگرافی؛ AKI پس از انسداد مسیر ادراری |
۶تدبیر درمانی
گام اول — قطع عامل محرک: فوری‌ترین و مؤثرترین اقدام است. بسیاری از بیماران با حذف دارو یا کنترل عفونت بهبودی تدریجی می‌یابند.
گام دوم — درمان حمایتی: حفظ تعادل مایعات، اصلاح اختلالات الکترولیتی، پرهیز از داروهای نفروتوکسیک، و پایش فشارخون و برونده ادراری.
گام سوم — کورتیکواستروئید: در موارد AKI شدید، پیشرفت بالینی پس از قطع دارو، یا نفریت بینابینی تأیید‌شده با بیوپسی:
- پردنیزون: ۱ mg/kg/day (حداکثر ۶۰ mg) به مدت ۱ تا ۲ هفته، سپس کاهش تدریجی طی ۴ تا ۶ هفته
- شروع درمان در ۲ هفته اول پس از تشخیص با پاسخ بهتر همراه است
در بیماران با نقص ایمنی یا موانع مصرف کورتیکواستروئید، مشاوره نفرولوژی ضروری است. دیالیز در AKI شدید با اورمی علامت‌دار در نظر گرفته می‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
با تشخیص و درمان زودهنگام، اکثر بیماران به عملکرد کلیوی پایه بازمی‌گردند. عوامل پیش‌آگهی‌ساز نامساعد شامل تأخیر درمانی بیش از ۲ هفته، درجه فیبروز بینابین در بیوپسی، و شدت آسیب اولیه است. عوارض عبارتند از: بیماری مزمن کلیه (CKD)، آسیدوز توبولار کلیوی، سندرم فانکونی (Fanconi syndrome) در آسیب توبولار شدید، و اختلالات الکترولیتی مزمن. پیگیری منظم کراتینین و فشارخون پس از ترخیص برای کشف زودهنگام پیشرفت به CKD ضروری است.