کم‌خونی آپلاستیک نارسایی اکتسابی مغز استخوان است که در آن تخریب یا تخلیه سلول‌های بنیادی خونساز به پان‌سیتوپنی شدید منجر می‌شود. بدون مداخله درمانی، فرم شدید آن با مرگ‌ومیر بالایی طی هفته‌ها تا ماه‌های اول همراه است و شناخت دقیق ورک‌آپ و اولویت‌بندی درمان در نقطه مراقبت اهمیت حیاتی دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بروز جهانی آپلاستیک آنمی ۲ تا ۶ مورد در هر میلیون نفر در سال است. در آسیا—از جمله ایران—ارقام بالاتری گزارش شده که احتمالاً به تفاوت در مواجهه‌های محیطی و زمینه ژنتیکی مربوط است. توزیع سنی دوقله‌ای دارد: یک قله در جوانان ۱۵ تا ۲۵ ساله و یک قله دیگر در سنین بالای ۶۰ سال. بیماری در هر دو جنس با فراوانی یکسان رخ می‌دهد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در بیش از ۷۵٪ موارد علت ایدیوپاتیک با منشأ اتوایمیون است: لنفوسیت‌های T اتورأکتیو فعال‌شده از طریق ترشح IFN-γ و TNF، سلول‌های بنیادی CD34+ را به آپوپتوز می‌کشانند. علل ثانویه شناخته‌شده شامل داروها (کلرامفنیکل، کاربامازپین، سولفانامیدها)، ویروس‌ها (هپاتیت سرونگاتیو، EBV، CMV، HIV، پارووویروس B19)، و مواجهه با بنزن می‌شوند. بیماری‌های ارثی مثل فانکونی آنمی و دیسکراتوزیس کونژنیتا تابلویی مشابه دارند و رد آن‌ها بر انتخاب درمان تأثیر مستقیم میگذارد. پاروکسیسمال نوکتورنال هموگلوبینوری (PNH) در بسیاری از بیماران به‌صورت کلونهای کوچک همزمان وجود دارد.
۳تظاهرات بالینی
بیمار با سه دسته علامت ناشی از پان‌سیتوپنی مراجعه می‌کند: خستگی، تنگی نفس و رنگ‌پریدگی از کم‌خونی؛ پتشی، کبودی، اپیستاکسیس و خونریزی مخاطی از ترومبوسیتوپنی؛ و عفونت‌های مکرر یا فرصت‌طلب از نوتروپنی. اسپلنومگالی یا لنفادنوپاتی در آپلاستیک آنمی اولیه معمولاً وجود ندارد و حضور آن‌ها باید بر تشخیص افتراقی تمرکز کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
CBC با دیفرانسیل کامل اولین قدم است؛ رتیکولوسیتوپنی همراه با پان‌سیتوپنی الگوی کلاسیک را می‌سازد. بیوپسی مغز استخوان از ناحیه ایلیاک برای تأیید تشخیص و تعیین شدت ضروری است و آسپیراسیون تنها کافی نیست.
| معیار شدت (Camitta) | سلولاریتی مغز استخوان | یافته‌های خون محیطی |
|---|---|---|
| خفیف | کاهش، بدون معیار شدید | پان‌سیتوپنی متوسط |
| شدید (SAA) | < ۲۵٪ (یا < ۵۰٪ با < ۳۰٪ سلول خونساز) | ≥ ۲ مورد از: نوتروفیل < ۵۰۰/μL، پلاکت < ۲۰٬۰۰۰/μL، رتیکولوسیت < ۲۰٬۰۰۰/μL |
| خیلی شدید (vSAA) | مثل SAA | نوتروفیل < ۲۰۰/μL |
ورک‌آپ تکمیلی: سرولوژی ویروسی (هپاتیت A/B/C، HIV، EBV، CMV)، آنزیم‌های کبدی، فلوسیتومتری PNH (CD55 و CD59 روی گرانولوسیت و اریتروسیت)، آزمون شکنجگی کروموزومی (DEB یا MMC) برای رد فانکونی در بیماران جوان، و اندازه‌گیری طول تلومر برای رد دیسکراتوزیس.
نکته بالینی: فلوسیتومتری PNH را در تمام بیماران آپلاستیک انجام دهید—تا ۵۰٪ از این بیماران کلونهای کوچک PNH دارند. کلون بزرگ (> ۵۰٪) یا رشد تدریجی آن در پیگیری نشانهای است که باید درمان هدفمند با اکولیزوماب را در نظر گرفت.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | نکته افتراقی کلیدی |
|---|---|
| MDS هایپوسلولار | دیسپلازی در اسمیر، ناهنجاری کروموزومی |
| لوسمی حاد | بلاست در خون محیطی یا مغز استخوان |
| سندرم هموفاگوسیتیک (HLH) | تب، فریتین بسیار بالا، اسپلنومگالی |
| کمبود B12 یا فولات | ماکروسیتوز مشخص، پاسخ سریع به درمان |
| میلوفیبروز | لوکواریتروبلاستوز، فیبروز در بیوپسی |
۶تدبیر درمانی
درمان حمایتی برای همه بیماران لازم است: تزریق خون تابشدیده و لکوسیتزداییشده (برای پیشگیری از حساسیت HLA در نامزدهای HSCT)، پروفیلاکسی آنتی‌فانگال با فلوکونازول یا پوزاکونازول در نوتروپنی شدید، و پروفیلاکسی پنوموسیستیس با TMP-SMX.
درمان قطعی بر اساس شدت و سن:
- SAA/vSAA + سن < ۳۵–۴۰ سال + دهنده خواهر/برادر HLA-ماچ: پیوند آلوژنیک مغز استخوان (HSCT) درمان انتخابی با بقای بیش از ۸۵٪ است.
- SAA/vSAA بدون دهنده مناسب یا سن بالاتر: آنتی‌تیموسیت گلوبولین اسبی (hATG، ۴۰ mg/kg/day وریدی برای ۴ روز) + سیکلوسپورین (۱۰ mg/kg/day با تنظیم بر اساس تراف ۲۰۰–۴۰۰ ng/mL) + الترومبوپاگ (۱۵۰ mg/day از روز اول؛ ۷۵ mg/day در بیماران شرق‌آسیایی). این ترکیب نرخ پاسخ کلی را به بیش از ۸۰٪ رسانده است.
- آپلازی خفیف: پیگیری در صورت استقلال از تزریق، یا سیکلوسپورین در بیماری وابسته به تزریق.
- بیماری مقاوم یا مرتبط با تلومر کوتاه: اندروژن‌ها (داناست) به‌عنوان درمان کمکی.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عفونت در بستر نوتروپنی شدید مهم‌ترین علت مرگ‌ومیر زودرس است. بدون درمان، مرگ‌ومیر یک‌ساله در SAA بیش از ۷۰٪ است. با HSCT در جوانان بقای ۵ ساله ۸۵ تا ۹۰٪ و با رژیم hATG+سیکلوسپورین+الترومبوپاگ حدود ۶۵ تا ۸۰٪ است. تبدیل به MDS، لوسمی میلوئید حاد، یا بروز PNH آشکار در ۱۰ تا ۱۵٪ بیماران طی پیگیری بلندمدت رخ می‌دهد؛ از این رو پایش سالانه با CBC، بیوپسی مغز استخوان در صورت تغییر بالینی، و فلوسیتومتری PNH دوره‌ای ضروری است.