کهیر (Urticaria) و آنژیوادم (Angioedema) از شایع‌ترین تظاهرات واکنش‌های پوستی واسطه‌شده توسط ماست‌سل هستند که می‌توانند به‌صورت مجزا یا همزمان بروز کنند. این دو وضعیت طیف گسترده‌ای از علل — از آلرژیک و اتوایمون تا ارثی و دارویی — را شامل می‌شوند. رویکرد درمانی به مکانیسم زمینه‌ای وابسته است و شناخت این تفاوت‌ها، بهویژه در آنژیوادم راجعه، از اهمیت بالینی حیاتی برخوردار است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
تخمین زده میشود در طول عمر ۱۵ تا ۲۵ درصد از افراد حداقل یک اپیزود کهیر را تجربه کنند. کهیر حاد با تعریف دوام کمتر از شش هفته در کودکان و بزرگسالان جوان شایع‌تر است و اغلب علت قابل‌شناسایی دارد. کهیر مزمن (بیش از شش هفته) بیشتر در زنان میانسال دیده میشود و در ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد ایدیوپاتیک یا اتوایمون است. آنژیوادم در حدود ۵۰ درصد از بیماران مبتلا به کهیر مزمن همراه است. آنژیوادم ارثی (Hereditary Angioedema, HAE) بیماری نادری با شیوع تقریبی ۱ در ۵۰٫۰۰۰ است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مسیر مشترک در کهیر و آنژیوادم آلرژیک، دگرانولاسیون ماست‌سل‌ها و بازوفیل‌ها با ترشح هیستامین، لکوترین و پروستاگلاندین است که به گشادشدگی عروقی، افزایش نفوذپذیری مویرگی و تجمع مایع در درم یا بافت زیرجلدی منجر میشود.
دسته‌بندی براساس مکانیسم:
- IgE-mediated: آلرژن‌های غذایی (آجیل، غذای دریایی)، داروها (پنی‌سیلین)، نیش حشرات
- غیر IgE (شبه‌آلرژیک): آسپیرین، NSAIDs، رنگ‌دانه‌ها
- اتوایمون: آنتی‌بادی علیه گیرنده FcεRI یا IgE
- فیزیکی: فشار، سرما، گرما، ورزش
- عفونی: ویروس‌های تنفسی، هلیکوباکتر پیلوری
HAE از جنبه پاتوفیزیولوژیک با سایر انواع متفاوت است: کمبود یا اختلال عملکرد مهارکننده C1 (C1-INH) منجر به تولید بیش از حد براکینین میشود که مستقل از ماست‌سل و هیستامین، نفوذپذیری عروقی را افزایش می‌دهد.
آنژیوادم ناشی از مهارکننده ACE نیز از مسیر براکینین عمل میکند: این داروها کینیناز II را مهار کرده و تجزیه براکینین را کاهش می‌دهند. شیوع این عارضه ۰.۱ تا ۰.۷ درصد در مصرف‌کنندگان است.
۳تظاهرات بالینی
کهیر به‌صورت ضایعات ادماتوز اریتماتو با خارش مشخص ظاهر میشود؛ ضایعات اغلب در کمتر از ۲۴ ساعت محو شده و اثری بر پوست باقی نمی‌گذارند.
آنژیوادم آلرژیک با ادم غیردردناک در لایه‌های عمقی درم و بافت زیرجلدی مشخص میشود. لب‌ها، پلک‌ها، صورت و ژنیتال بیشتر درگیر می‌شوند و خارش معمولاً وجود ندارد.
HAE با حملات راجعه ادم بدون کهیر تظاهر میکند. درد شکمی شدید (در حدود ۳۰ درصد موارد) و ادم حنجره از تظاهرات خطرناک آن هستند. حملات با استرس، تروما یا تغییرات هورمونی برانگیخته می‌شوند.
آنژیوادم ناشی از مهارکننده ACE با ادم ناگهانی لب‌ها، زبان و گلو مشخص است و ممکن است سال‌ها پس از شروع مصرف بروز کند.
نکته بالینی: آنژیوادم راجعه بدون کهیر — بهویژه در بیماری با سابقه خانوادگی یا مصرف مهارکننده ACE — باید با سنجش C4 و C1-INH functional ارزیابی شود؛ آنتیهیستامین و کورتیکوستروئید در HAE اثربخشی ندارند.
۴رویکرد تشخیصی و ورکآپ
شرح‌حال دقیق محور تشخیص است: داروهای مصرفی (مهارکننده ACE، NSAIDs)، مواد غذایی، سابقه خانوادگی آنژیوادم و بیماری‌های زمینه‌ای بررسی می‌شوند.
- کهیر حاد: معمولاً آزمایشگاه ضروری نیست.
- کهیر مزمن: CBC، ESR، CRP، TSH، آنتی‌بادی تیروئیدی.
- آنژیوادم راجعه بدون کهیر: C4 (معمولاً پایین حتی بین حملات در HAE)، C1-INH antigenic و C1-INH functional.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | ویژگی افتراق‌دهنده |
|---|---|
| آنافیلاکسی | هیپوتانسیون، تاکیکاردی، برونکواسپاسم |
| اریتم مولتی‌فرم | ضایعات هدف‌مانند، دوام بیش از ۲۴ ساعت |
| DRESS syndrome | بثور منتشر، ائوزینوفیلی، درگیری احشاء |
| درماتیت تماسی | محدود به ناحیه تماس، وزیکول، اگزما |
| ادم لمفاوی | پیشرونده، فاقد پاسخ به آنتیهیستامین |
| سلولیت | قرمزی گرم، تب، حساسیت موضعی |
۶تدبیر درمانی
کهیر آلرژیک و مزمن:
آنتی‌هیستامین‌های H1 نسل دوم (غیرسداتیو) خط اول درمان هستند. در موارد مقاوم، افزایش دوز تا چهار برابر قبل از افزودن دارو توصیه میشود.
| دارو | دوز | ملاحظات |
|---|---|---|
| لوراتادین | ۱۰ mg/d PO | خط اول، غیرسداتیو |
| سیتیریزین | ۱۰ mg/d PO | خط اول، کمی سداتیو |
| فکسوفنادین | ۱۸۰ mg/d PO | خط اول، غیرسداتیو |
| دیفن‌هیدرامین | ۲۵–۵۰ mg q6h | نسل اول، کوتاه‌مدت |
| پردنیزولون | ۰.۵ mg/kg/d | موارد حاد شدید، حداکثر ۷ روز |
| اومالیزوماب | ۳۰۰ mg SC q4w | کهیر مزمن مقاوم |
درمان حاد HAE:
- کنسانتره C1-INH (مانند Berinert)
- ایکاتیبانت (Icatibant) — آنتاگونیست گیرنده B2 براکینین
- در صورت عدم دسترسی: پلاسمای تازه منجمد (FFP)
آنتیهیستامین و کورتیکوستروئید در HAE اثربخشی قابل‌توجهی ندارند.
آنژیوادم ناشی از مهارکننده ACE:
قطع فوری دارو ضروری است. در صورت ادم حنجره، تأمین راه هوایی در اولویت قرار دارد. جایگزینی با ARB با احتیاط امکان‌پذیر است، هرچند خطر بروز مجدد کم اما موجود است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
کهیر حاد در اکثر موارد ظرف چند روز تا هفته برطرف میشود. کهیر مزمن پیش‌آگهی متغیرتری دارد؛ تخمین زده میشود ۵۰ درصد بیماران در یک سال و ۸۰ تا ۹۰ درصد در پنج سال بهبود یابند.
عارضه اصلی آنژیوادم، انسداد راه هوایی در درگیری حنجره است که تهدیدکننده حیات محسوب میشود. در HAE بدون درمان اختصاصی، مرگ‌ومیر ناشی از ادم حنجره تا ۳۰ درصد گزارش شده است. شناسایی به موقع و آموزش درمان زودهنگام حملات، پیامد را به‌طور چشمگیری بهبود می‌دهد.