خونریزی غیرطبیعی رحمی (Abnormal Uterine Bleeding; AUB) از شایع‌ترین علل مراجعه به مطب زنان و اورژانس است و با طیفی گسترده از علل — از اختلال تخمک‌گذاری تا لیومیوم، کواگولوپاتی و بدخیمی — همراه می‌شود. هر بار که این شکایت بدون رویکردِ منظم مطرح شود، تشخیص‌های جدی در خطرِ نادیده ماندن قرار می‌گیرند. ارزیابیِ مرحله‌ای بر پایهٔ طبقه‌بندی PALM-COEIN اقدامِ کارآمد و ایمن را ممکن میکند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
بر اساس تعریفِ FIGO، AUB هر تغییر غیرطبیعی در تناوب، مدت، حجم یا زمان‌بندیِ خونریزیِ رحمی را دربر می‌گیرد. طبقه‌بندیِ PALM-COEIN علل را به دو گروه تقسیم میکند:
- PALM (ساختاری): پولیپ، آدنومیوز، لیومیوم (فیبروم)، بدخیمی و هایپرپلازی اندومتر
- COEIN (غیرساختاری): کواگولوپاتی، اختلال تخمک‌گذاری (Ovulatory dysfunction)، اندومتریال، یاتروژنیک، طبقه‌بندی‌نشده
وضعیت‌هایی که نیاز به اقدام فوری دارند:
- خونریزیِ شدید با بی‌ثباتیِ همودینامیک (تاکی‌کاردی، هایپوتانسیون)
- بارداریِ خارج رحمی (ectopic pregnancy): تهدیدکنندهٔ حیات حتی با علائم خفیف
- خونریزیِ پس از منوپوز: تا اثباتِ خلاف، رویکردِ بدخیمی اتخاذ می‌شود
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دستگاه / مکانیسم | علل شایع | ویژگیِ مشخص |
|---|---|---|
| ساختاری رحمی | پولیپ اندومتر، لیومیوم، آدنومیوز | منوراژی، بلیدینگ بین‌دوره‌ای |
| بدخیمی | هایپرپلازیِ آتیپیک، کارسینوم اندومتر، سرویکس | سن >۴۵، خونریزیِ پس از منوپوز |
| اختلال تخمک‌گذاری | PCOS، هایپرپرولاکتینمی، کم‌کاری تیروئید | الیگومنوره، بی‌نظمیِ دوره |
| کواگولوپاتی | بیماری فون‌ویلبراند، ترومبوسیتوپنی، ضدانعقادها | کبودی‌پذیری، خونریزی از چند محل |
| مرتبط با بارداری | سقط، بارداری خارج رحمی، مول هیداتیفورم | سنِ باروری، β-hCG مثبت |
| یاتروژنیک | IUD، COC، ضدانعقادها، تاموکسیفن | رابطهٔ زمانی با دارو یا وسیلهٔ داخل رحمی |
| عفونی | اندومتریت، سرویسیت، PID | تب، درد لگنی، ترشحِ غیرطبیعی |
۳شرح‌حال هدفمند
خصوصیات خونریزی:
- آخرین قاعدگیِ طبیعی، مدتِ دورهٔ فعلی، حجمِ تقریبی (تعداد پد یا تامپون در ساعت)
- وجودِ لختهٔ بزرگ (>۲.۵ cm)، خونریزیِ بین‌دوره‌ای یا پس از مقاربت
علائم همراه:
- درد یا کرامپِ لگنی و مشخصهٔ آن (تیز/کولیکی، محل، تابش)
- تب، ترشحِ بدبو (عفونت)؛ تهوع و تأخیرِ قاعدگی (بارداری)
زمینه و ریسک:
- احتمالِ بارداری: روشِ پیشگیری، آخرین تماسِ جنسی
- داروها: ضدانعقاد، NSAIDs، هورمون، IUD، شیمی‌درمانی
- سابقهٔ خونریزیِ سیستمیک: کبودیِ آسان، خونریزیِ طولانی از زخم، خونریزیِ لثه
- ریسکفاکتورِ بدخیمی: سن، چاقی، دیابت، نولیپاریتی، PCOS، تاریخچهٔ خانوادگی
نکته بالینی: سنجشِ β-hCG باید پیش از هر اقدامِ دیگری انجام شود — بارداریِ خارج رحمی میتواند با خونریزیِ اندک و دردِ خفیف تظاهر کند و بهسرعت به شوک هموراژیک پیشرفت کند.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
ارزیابیِ اولیه: علائم حیاتی و تستِ ارتواستاز برای شناساییِ بی‌ثباتیِ همودینامیک در اولویت هستند.
معاینهٔ سیستمیک:
- رنگ‌پریدگی، تعریقِ سرد، سطحِ هوشیاری (شوک)
- آکانتوزیس نیگریکانس، هیرسوتیسم (PCOS)؛ بزرگیِ تیروئید
- لگنی: اندازهٔ رحم، حساسیتِ ضمیمه‌ها، تودهٔ آدنکس، وضعیتِ اوسِ سرویکال
نشانه‌های خطر:
- تاکی‌کاردی + هایپوتانسیون یا سنکوپ
- دردِ شدیدِ لگنی + بارداریِ احتمالی (بارداریِ خارج رحمی تا اثباتِ خلاف)
- بافت یا لختهٔ بزرگ در اوسِ سرویکالِ باز (سقطِ در جریان)
- توده یا عدمِ تقارن سوسپکت در معاینهٔ دوانگشتی
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
گامِ اول — رد کردنِ اورژانس (همهٔ بیماران):
- β-hCG ادراری سریع یا سرمی کمّی
- ارزیابیِ علائم حیاتی و همودینامیک
- CBC فوری (هموگلوبین، پلاکت)
گامِ دوم — ارزیابیِ پایه:
- TSH (هم کم‌کاری و هم پرکاریِ تیروئید می‌توانند AUB ایجاد کنند)
- سونوگرافیِ ترانس‌واژینال (TV-US): ضخامتِ اندومتر، ضایعهٔ ساختاری، آدنکس
گامِ سوم — هدفمند بر اساسِ یافته:
- مشکوک به کواگولوپاتی: PT, PTT، آنتی‌ژن و اکتیویتیِ فاکتورِ فون‌ویلبراند
- الیگومنوره/آمنوره: پرولاکتین، FSH، LH
- سن >۴۵ یا ضخامتِ اندومتر >۴ mm پس از منوپوز: بیوپسیِ اندومتر (EMB)
- ضایعهٔ داخلِ رحمی در TV-US: هیستروسکوپیِ تشخیصی
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
- خونریزیِ حاد شدید: احیا با دسترسیِ وریدی و مایع؛ تزریقِ خون در صورتِ نیاز. استروژنِ کانژوگهٔ وریدی یا پروژستینِ دوزِ بالا را متخصصِ زنان هدایت میکند.
- لیومیومِ علامت‌دار: NSAIDs و پروژستین برای کنترلِ علامت در کوتاه‌مدت؛ مایومکتومی، هیسترکتومی یا آمبولیزاسیونِ شریانِ رحمی در برنامهٔ الکتیو.
- اختلالِ تخمک‌گذاری (PCOS): قرص‌های ترکیبی ضدبارداری (COC) یا پروژستینِ چرخشی.
- هایپرپلازیِ بدون آتیپی: پروژستین با پیگیریِ بیوپسی پس از درمان.
- عفونت (PID/اندومتریت): آنتی‌بیوتیکِ وسیع‌الطیف طبقِ پروتکلِ PID.
- یاتروژنیک: بازبینیِ دارو یا تغییر IUD.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری فوری:
- بی‌ثباتیِ همودینامیک یا هموگلوبین پایین با خونریزیِ فعال
- بارداریِ خارج رحمی یا سقطِ پیچیده
- دردِ شدید با یافتهٔ پریتونئال
ارجاع زودهنگام به متخصصِ زنان:
- مشکوک به هایپرپلازیِ آتیپیک یا کارسینومِ اندومتر: ارجاعِ اورژانس
- لیومیومِ بزرگ یا علامت‌دارِ مقاوم به دارو: ارجاعِ الکتیو
- کواگولوپاتیِ تأییدشده: همزمان به خون‌شناس
ترخیص با پیگیری:
- خونریزیِ خفیف تا متوسطِ باثباتِ همودینامیک، β-hCG منفی، TV-US بدونِ ضایعهٔ اورژانسی
- درمانِ تجربیِ کوتاه‌مدت (NSAIDs، هورمون) با ویزیتِ کنترلیِ ۴ تا ۶ هفته
- در سنِ >۴۵ یا وجودِ ریسکفاکتورِ بدخیمی، بیوپسی پیش از ترخیص یا ارجاعِ زودهنگام الزامی است