امپرازول (Omeprazole) یک مهارکنندهٔ پمپ پروتون (Proton Pump Inhibitor, PPI) است که در درمانِ طیفِ گسترده‌ای از اختلالاتِ وابسته به اسیدِ معده جایگاهِ محوری دارد. این دارو با مهارِ پایدارِ آنزیمِ H⁺/K⁺-ATPase در سلولهایِ جداریِ معده، ترشحِ اسیدِ کلریدریک را بهطورِ قابل‌ملاحظه‌ای کاهش میدهد. به‌دلیلِ اثربخشیِ ثابت‌شده، تحمل‌پذیریِ مناسب و هزینهٔ پایین، Omeprazole در بسیاری از کشورها از پرکاربردترینِ داروهایِ تجویزشده به‌شمار می‌آید.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
Omeprazole به دستهٔ بنزیمیدازول‌هایِ جایگزین‌شده (substituted benzimidazoles) تعلق دارد و نخستین PPI تأییدشده‌ای بود که وارد عرصهٔ بالینی شد. این دارو به‌صورتِ یک پیش‌دارو (prodrug) تجویز میشود که در محیطِ اسیدیِ کانالیکول‌هایِ ترشحیِ سلولهایِ جداری به سولفِنامیدِ فعال تبدیل می‌گردد. این متابولیتِ فعال با پیوندِ کووالانتِ برگشت‌ناپذیر به سیستئین‌هایِ حیاتیِ آنزیمِ H⁺/K⁺-ATPase، آخرین مرحلهٔ ترشحِ اسید را مسدود میکند. ازآنجاکه این مسیر مشترکِ تمامِ محرک‌هایِ ترشحِ اسید (هیستامین، گاسترین، استیل‌کولین) است، اثرِ Omeprazole جامع‌تر از آنتی‌هیستامین‌هایِ H₂ است. نیمه‌عمرِ پلاسماییِ دارو تنها ۰.۵–۱ ساعت است؛ اما به‌دلیلِ ماهیتِ برگشت‌ناپذیرِ مهار، مدتِ اثرِ آن به ترمیمِ آنزیمِ جدید (طی ۱۸–۲۴ ساعت) وابسته است. متابولیسمِ Omeprazole عمدتاً از مسیرِ CYP2C19 و فرعاً از CYP3A4 صورت می‌گیرد، که این ویژگی پایهٔ بسیاری از تداخلاتِ دارویی را تشکیل میدهد.
۲موارد مصرف
بیماریِ رفلاکسِ معده‌ای‌مری (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD) یکی از اصلی‌ترینِ اندیکاسیون‌هایِ Omeprazole است، هم در درمانِ حادِ ازوفاژیتِ فرسایشی و هم در درمانِ نگهدارنده برای پیشگیری از عود. در ریشه‌کن‌کردنِ Helicobacter pylori، Omeprazole همواره در کنارِ دو یا سه آنتی‌بیوتیک (Clarithromycin، Amoxicillin یا Metronidazole) به‌صورتِ رژیمِ ترکیبی تجویز میشود؛ محیطِ کمتر اسیدی نه‌تنها فعالیتِ آنتی‌بیوتیک‌ها را افزایش میدهد، بلکه ضریبِ ریشه‌کنی را بهبود می‌بخشد. زخمِ پپتیک (گاستریک و دئودنال) چه ناشی از H. pylori باشد و چه از NSAIDs، از دیگرِ اندیکاسیون‌هایِ تأییدشده است. در سندرمِ زولینجر-الیسون، که تومورِ گاسترینوما موجبِ ترشحِ بیشِ‌ازحدِ اسید میشود، Omeprazole با دوزِ بالاتری تجویز می‌گردد. پیشگیری از زخمِ ناشی از NSAIDs در بیمارانِ پُرخطر (سابقهٔ زخمِ پپتیک، سنِ بالا، مصرفِ همزمانِ کورتیکواستروییدها یا Warfarin) نیز یکی دیگر از کاربردهایِ رایجِ بالینیِ این دارو است.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
Omeprazole در اشکالِ خوراکی (کپسولِ روده‌پوشش ۱۰، ۲۰، ۴۰ mg) و تزریقیِ IV موجود است. برای بیشینه‌کردنِ اثر، دارو باید ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پیش از اولین وعدهٔ غذاییِ روز مصرف شود؛ زیرا سلولهایِ جداری در دورهٔ پس از غذا بیشترینِ پمپهایِ اسیدِ فعال را به غشای لومینال میآورند و Omeprazole تنها بر پمپهایِ فعال مؤثر است. کپسول‌ها را نباید جوید، له کرد یا خُرد نمود. در نارساییِ کبدیِ شدید، حداکثرِ دوزِ روزانه ۲۰ mg توصیه میشود. تعدیلِ دوز در نارساییِ کلیوی (صرفِ‌نظر از eGFR) ضروری نیست.
| اندیکاسیون | دوزِ معمولِ بزرگسال | مدتِ درمان |
|---|---|---|
| GERD — درمانِ حاد (ازوفاژیتِ فرسایشی) | ۲۰–۴۰ mg PO روزانه | ۴–۸ هفته |
| GERD — نگهدارنده | ۱۰–۲۰ mg PO روزانه | بلندمدت |
| زخمِ دئودنال (حاد) | ۲۰ mg PO روزانه | ۲–۴ هفته |
| زخمِ گاستریک (حاد) | ۴۰ mg PO روزانه | ۴–۸ هفته |
| ریشه‌کنیِ H. pylori | ۲۰ mg PO دوبار در روز (با آنتی‌بیوتیک) | ۷–۱۴ روز |
| سندرمِ زولینجر-الیسون | ۶۰ mg PO روزانه (تا ۱۲۰ mg/day) | طبقِ پاسخ |
| پیشگیری از زخمِ ناشی از NSAIDs | ۲۰ mg PO روزانه | در طولِ مصرفِ NSAID |
| خونریزیِ گوارشیِ فوقانی (IV) | ۸۰ mg IV بولوس، سپس ۸ mg/hour انفوزیون | ۷۲ ساعت |
۴موارد منع مصرف و احتیاط
منعِ مصرفِ مطلق شاملِ حساسیتِ شناخته‌شده به Omeprazole، سایرِ PPIها یا هر یک از اجزایِ فرمولاسیون است. مصرفِ همزمان با Rilpivirine و Nelfinavir (داروهایِ ضدِرتروویروسی) نیز ممنوع است، زیرا افزایشِ pH معده جذبِ آنها را به‌شدت کاهش میدهد. در بارداری، Omeprazole در رده‌بندیِ قدیمیِ FDA دستهٔ C بود؛ مطالعاتِ بزرگِ اپیدمیولوژیک خطرِ تراتوژنیکِ بالینیِ معناداری نشان نداده‌اند، اما مصرف باید با سنجشِ دقیقِ سودمندی در برابرِ خطر صورت گیرد. این دارو به شیرِ مادر نفوذ میکند و در دورهٔ شیردهی با احتیاط به‌کار می‌رود. در مصرفِ طولانی‌مدت (بیش از یک سال)، ریسکِ کاهشِ تراکمِ استخوان و شکستگیِ هیپ، مفصلِ مچِ دست و ستونِ فقرات افزایش می‌یابد؛ بیمارانِ مبتلا به استئوپُروز یا در معرضِ خطر باید مکملِ کلسیم و ویتامینِ D دریافت کنند. هایپومنیزیمی در مصرفِ مزمن بیش از سه ماه ممکن است رخ دهد و در بیمارانِ دریافت‌کنندهٔ دیگوکسین یا دیورتیک‌ها پایشِ منیزیمِ سرم ضروری است. مصرفِ طولانیمدتِ PPI با افزایشِ خطرِ عفونت با Clostridium difficile و پنومونیِ اکتسابیِ جامعه نیز مرتبط است.
۵عوارض جانبی
در مصرفِ کوتاه‌مدت، Omeprazole عموماً خوب تحمل میشود. شایع‌ترینِ عوارضِ گوارشی شاملِ تهوع، اسهال، یبوست، دردِ شکم و نفخ هستند که معمولاً خفیف و خودمحدودشونده‌اند. سردرد نیز از عوارضِ نسبتاً شایعِ دستگاهِ عصبی است. با مصرفِ مزمن، پُلیپِ خوش‌خیمِ غددِ فوندیک (Fundic Gland Polyp) که با هایپرتروفیِ غددِ معده در ارتباط است ممکن است رخ دهد؛ این ضایعه در اکثرِ موارد پس از قطعِ دارو برطرف میشود. هایپومنیزیمی در مصرفِ بیش از سه ماه گزارش شده و می‌تواند منجر به تشنج، آریتمیِ قلبی و تتانی شود. کمبودِ ویتامینِ B₁₂ در مصرفِ درازمدت به‌ویژه در بیمارانِ مسن یا دریافت‌کنندگانِ رژیمِ گیاهیِ سختگیرانه قابلِ توجه است. نفریتِ اینترستیشلِ حاد، هرچند نادر، یک عارضهٔ بالینی جدی است که با تب، راش و افزایشِ ناگهانیِ کراتینین تظاهر میکند و نیازمندِ قطعِ فوریِ دارو است. در موارد نادرتر، واکنش‌هایِ حساسیتیِ شدید شاملِ آنافیلاکسی و سندرمِ استیونز-جانسون نیز گزارش شده است.
۶تداخلات دارویی مهم
مهمترینِ تداخلِ دارویی از نظرِ بالینی، اثرِ Omeprazole بر Clopidogrel است. Clopidogrel برای تبدیل به متابولیتِ فعالِ ضدِپلاکتیِ خود به CYP2C19 نیاز دارد؛ مهارِ این آنزیم توسطِ Omeprazole می‌تواند اثرِ ضدِپلاکتی را بهطورِ معناداری کاهش دهد. در بیمارانِ قلبیعروقیِ نیازمند به PPI، Pantoprazole با تداخلِ کمتر بر CYP2C19 ارجحیت دارد. Omeprazole از طریقِ مهارِ CYP2C19 می‌تواند دفعِ Warfarin را کُند کرده و INR را افزایش دهد؛ پایشِ INR در صورتِ شروع یا قطعِ Omeprazole در بیمارانِ دریافت‌کنندهٔ Warfarin ضروری است. افزایشِ pH معده جذبِ Ketoconazole، Itraconazole، Posaconazole، Erlotinib و Atazanavir را کاهش میدهد و باید در انتخابِ داروی ضدِقارچ یا ضدِرتروویروسی لحاظ شود. سطحِ پلاسماییِ Methotrexate و Tacrolimus نیز ممکن است تحتِ تأثیرِ Omeprazole افزایش یابد و نیازمندِ پایشِ سطحِ دارویی باشد.
۷نکات بالینی و پایش
پیش از شروع به درمانِ طولانی‌مدت، باید علائمِ هشداردهنده نظیرِ کاهشِ وزنِ ناخواسته، دیسفاژی، اُدینوفاژی، خونریزیِ گوارشی و آنمیِ توضیح‌داده‌نشده بررسی و رد شوند، زیرا PPI می‌تواند علائمِ بدخیمی را بپوشاند و تشخیص را به تأخیر بیندازد. در بیمارانِ تحتِ درمانِ مزمن، پایشِ ادواری شاملِ منیزیمِ سرم، ویتامینِ B₁₂ و (در بیمارانِ پُرخطر) ارزیابیِ تراکمِ استخوان با DEXA scan توصیه میشود. مرورِ ادواریِ اندیکاسیون هر ۶ تا ۱۲ ماه، و تلاش برای تجویزِ کمترینِ دوزِ مؤثر («Step-down therapy»)، باید بخشی از مدیریتِ روتینِ بیمارانِ مصرف‌کنندهٔ PPI باشد. در بیمارانِ ICU با ریسکِ بالایِ زخمِ استرسی، Omeprazole IV انتخابِ استاندارد است؛ اما به‌محضِ امکانِ تغذیهٔ انترال، ضرورتِ ادامهٔ درمان باید مجدداً ارزیابی شود.
نکته بالینی: قطعِ ناگهانیِ Omeprazole پس از مصرفِ طولانی‌مدت می‌تواند سببِ «هایپرسکرشنِ اسیدِ بازگشتی» (Rebound Acid Hypersecretion) شود و علائمِ رفلاکس را طیِ ۲–۴ هفته تشدید کند. برای کاهشِ این پدیده، قطعِ تدریجیِ دارو (dose tapering) یا پُل‌زدنِ گذرا با آنتی‌اسیدها توصیه میشود؛ بیمار باید از این احتمال آگاه باشد تا مجدداً با تصورِ بازگشتِ بیماری دارو را از سر نگیرد.