شکستگی هیپ یکی از شایع‌ترین آسیب‌های اسکلتی در سالمندان و یکی از پرهزینه‌ترین اورژانس‌های ارتوپدیک به شمار می‌رود. مرگ‌ومیر یک‌ساله در بیماران مسن بین ۱۵ تا ۳۵ درصد گزارش شده و تأخیر در مداخله، این آمار را به‌شدت بدتر میکند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بروز شکستگی هیپ با افزایش سن به‌شکل نمایی بالا می‌رود؛ بیش از ۹۰ درصد موارد در افراد بالای ۵۰ سال رخ میدهد. نسبت زن به مرد حدود ۳:۱ است که منعکس‌کننده اثر استئوپروز پس از یائسگی است. تخمین جهانی نشان‌دهنده بیش از ۱٫۸ میلیون شکستگی هیپ در سال است که با پیر شدن جمعیت ممکن است تا ۲۰۵۰ به ۶ میلیون برسد. در ایران نیز با رشد گروه سنی سالمند، بار این آسیب رو به افزایش است. هزینه بستری، جراحی و توانبخشی، این شکستگی را به یکی از گران‌ترین رویدادهای بهداشتی تبدیل کرده است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
سقوط با انرژی پایین در زمینه استئوپروز، علت غالب در سالمندان است؛ در بیماران جوان‌تر، تروما با انرژی بالا یا بدخیمی زمینه‌ای نقش اصلی دارد. از نظر آناتومیک، شکستگی‌ها به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند:
- اینتراکپسولار (شکستگی گردن فمور): عروق تغذیهکننده سر فمور عمدتاً از طریق کپسول مفصل عبور میکنند؛ آسیب به این ساختار خطر نکروز آواسکولار را به‌شدت بالا می‌برد.
- اکستراکپسولار (اینترتروکانتریک و ساب‌تروکانتریک): خونریزی بیشتر اما خطر نکروز پایین‌تر؛ تثبیت داخلی نتایج بهتری دارد.
عوامل خطر زمینه‌ای عبارتند از: پوکی استخوان، ضعف عضلانی، اختلال تعادل، نقص بینایی، و مصرف داروهایی که ریسک سقوط را بالا می‌برند مانند بنزودیازپین‌ها و داروهای ضدفشار خون.
۳تظاهرات بالینی
بیمار معمولاً پس از سقوط با درد ناحیه کشاله ران یا لگن و ناتوانی در تحمل وزن مراجعه میکند. در معاینه، اندام آسیب‌دیده کوتاه‌تر از طرف مقابل و به سمت خارج چرخیده (external rotation) به نظر می‌رسد. درد با حرکت غیرفعال ران، به‌ویژه چرخش داخلی، شدید می‌شود. در شکستگیهای وکوله یا اکلت، بیمار ممکن است بتواند راه برود و علائم خفیف‌تری داشته باشد که خطر تأخیر تشخیص را بالا می‌برد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
رادیوگرافی ساده (AP لگن + نمای lateral هیپ) اولین گام تشخیصی است. در صورت منفی بودن نتیجه با وجود شک بالینی بالا، MRI لگن انتخاب اول برای تشخیص شکستگیهای اکلت است.
نکته بالینی: اگر MRI در دسترس نباشد، CT اسکن جایگزین قابل‌قبولی است؛ اما حساسیت آن در شکستگیهای استرسی و اکلت کمتر از MRI است — نتیجه منفی CT، شکستگی اکلت را رد نمیکند.
ورک‌آپ پیش از جراحی شامل CBC، الکترولیت‌ها، کراتینین، قند خون، INR/PT، aPTT، ECG، و تایپ و کراس‌مچ است. ارزیابی ریسک بیهوشی و مشاوره داخلی در بیماران با بیماری زمینه‌ای توصیه می‌شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | ویژگی افتراقی |
|---|---|
| کوفتگی لگن | رادیوگرافی منفی، درد موضعی، تحمل وزن ممکن |
| آرتریت حاد هیپ | محدودیت حرکت در همه جهات، بدون دفورمیتی |
| شکستگی استابولوم | تروما مستقیم، درد عمقی، CT ضروری |
| شکستگی رینگ لگن | توزیع درد متفاوت، شکستگی پوبیس یا ساکروم |
| متاستاز استخوانی | درد قبل از ترومای آشکار، سابقه بدخیمی |
۶تدبیر درمانی
جراحی انتخاب درمانی در اکثر موارد است و باید در ۲۴ تا ۴۸ ساعت از مراجعه انجام شود؛ تأخیر بیشتر با افزایش معنادار مرگ‌ومیر و عوارض همراه است. انتخاب روش جراحی به نوع شکستگی، سن، و وضعیت عملکردی بیمار بستگی دارد:
- گردن فمور در سالمند: همی‌آرتروپلاستی یا آرتروپلاستی توتال هیپ (THA) — بازگشت سریع به تحمل وزن و نرخ پایین مجدد جراحی
- گردن فمور در بیمار جوان: تثبیت داخلی (ORIF) با هدف حفظ سر فمور
- اینترتروکانتریک: ناخن داخل‌مدولاری (IM nail) یا هیپ اسکرو دینامیک (DHS)
- ساب‌تروکانتریک: ناخن داخل‌مدولاری بلند
دارودرمانی همراه:
- ترومبوپروفیلاکسی: انوکساپارین ۴۰ mg SC روزانه یا ریواروکسابان ۱۰ mg/روز خوراکی — حداقل ۳۵ روز
- کنترل درد: پاراستامول ۱g هر ۶ ساعت ± بلاک فاشیا ایلیاکا پیش از جراحی
- پوکی استخوان: آغاز یا تداوم بیس‌فسفونات پس از ثبات وضعیت
توانبخشی: فیزیوتراپی فعال و تحمل وزن از روز اول پس از جراحی، در صورت ثبات ساختار، توصیه می‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض زودرس شامل DVT و آمبولی ریوی، پنومونی آسپیراسیون، عفونت زخم، و دلیریوم (تا ۵۰٪ بیماران مسن) است. عوارض دیررس عبارتند از نکروز آواسکولار سر فمور (شایع در شکستگیهای اینتراکپسولار)، عدم جوش‌خوردن (nonunion)، در رفتگی پروتز، و افت عملکردی دائمی.
تقریباً ۵۰٪ از بیماران سالمند به سطح عملکردی پیش از شکستگی باز نمی‌گردند. مرگ‌ومیر یک‌ساله در بیماران با دمانس یا بیماری زمینه‌ای متعدد می‌تواند به ۴۰ درصد برسد. سرعت مداخله جراحی، کیفیت مراقبت چندرشته‌ای، و توانبخشی زودهنگام مهم‌ترین عوامل تأثیرگذار بر پیش‌آگهی هستند.