بیماری‌های ناخن از شایع‌ترین یافتههای پوستی در مراقبت اولیه‌اند و شیوع ترکیبی آن‌ها در جمعیت عمومی به بیش از ۲۰٪ برآورد می‌شود. بخش قابل‌توجهی از این موارد به عفونت‌های قارچی (اونیکومایکوزیس) تعلق دارد، در حالی که سایر تظاهرات — از پیتینگ پسوریازیس تا koilonychia — می‌توانند نشانه بیماری سیستمیک زمینه‌ای باشند. رویکرد بالینی دقیق، ضمن کاهش هزینه‌های درمانی، از تجویز آنتیفونگال سیستمیک با تداخل دارویی در موارد غیرعفونی پیشگیری میکند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
اونیکومایکوزیس (Onychomycosis) تقریباً ۵۰٪ کل بیماری‌های ناخن را تشکیل میدهد؛ شیوع آن در بزرگسالان ۵ تا ۱۰٪ بوده و در افراد مسن، مبتلایان به دیابت، نقص ایمنی و پای ورزشکار (tinea pedis) بالاتر است. پسوریازیس ناخن در ۸۰٪ مبتلایان به پسوریازیس پوستی دیده می‌شود و گاه تنها تظاهر بیماری است. بیماری‌های ناخن در مردان و گروه‌های سنی بالاتر شیوع بیشتری دارند و در مراکز درماتولوژی یکی از شایع‌ترین علل ارجاع محسوب می‌شوند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عوامل اتیولوژیک در چهار گروه اصلی دسته‌بندی می‌شوند: عفونی (درماتوفیت‌ها به‌ویژه Trichophyton rubrum، مخمرها مانند Candida parapsilosis، کپک‌های غیردرماتوفیتی)؛ التهابی و ایمنی (پسوریازیس، لیکن پلان، آلوپسی آره‌آتا)؛ تروماتیک (ناخن درون‌رو، هماتوم زیرناخنی)؛ و سیستمیک (نارسایی کبدی و قلبی، کمخونی، اختلالات تیروئید، داروها). در اونیکومایکوزیس، درماتوفیت از راه فضاهای زیرناخنی وارد شده و با تجزیه کراتین صفحه ناخن، تدریجاً موجب ضخیم‌شدگی، شکنندگی و جداشدگی ناخن از بستر (اونیکولیزیس) می‌شود.
۳تظاهرات بالینی
الگوی بالینی بسته به علت متفاوت است. اونیکومایکوزیس با تغییررنگ (زرد، سفید یا قهوه‌ای)، ضخیم‌شدگی، شکنندگی و دبریس زیرناخنی تظاهر میکند و ناخن پا شایع‌تر از دست درگیر است. پسوریازیس ناخن الگوی پیتینگ (حفرات کوچک روی صفحه ناخن)، oil drop sign، اونیکولیزیس و هایپرکراتوز زیرناخنی دارد. لیکن پلان ناخن شیارهای طولی (onychorrhexis)، pterygium و در موارد پیشرفته آتروفی کامل ناخن ایجاد میکند. تظاهرات سیستمیک شامل Terry's nails (ناخن سفید با نوار صورتی انتهایی) در نارسایی کبدی، koilonychia در کمخونی فقرآهن، خطوط Beau در بیماری حاد سیستمیک و لکونیکیا در هایپوآلبومینمی است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی با تاریخچه کامل و معاینه بالینی آغاز می‌شود. برای رد یا تأیید عفونت قارچی، KOH آماده‌سازی از دبریس ناخن اولخط است (حساسیت ۷۰–۸۰٪). کشت قارچ روی محیط Sabouraud استاندارد طلایی برای شناسایی گونه است اما ۳ تا ۶ هفته زمان می‌برد. PCR دقیق‌ترین روش است اما در اغلب مراکز در دسترس نیست. درماتوسکوپی در بررسی پیتینگ پسوریازیس و ملانونیکیا راهگشاست. در موارد مبهم، پیگمانتاسیون غیرطبیعی یا شک به تومور، بیوپسی ناخن با رنگ‌آمیزی اختصاصی ضروری است. در صورت شک به اختلال سیستمیک، CBC، آزمون‌های کبدی/کلیوی، TSH و فریتین درخواست می‌شود.
نکته بالینی: قبل از شروع آنتیفونگال خوراکی، تأیید آزمایشگاهی با KOH یا کشت الزامی است؛ تشخیص صرفاً بالینی در تا ۵۰٪ موارد اشتباه است و بیمار را بی‌دلیل در معرض تداخل دارویی جدی (به‌ویژه تربینافین با وارفارین و ایتراکونازول با داروهای متعدد) قرار میدهد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی متمایز |
|---|---|
| اونیکومایکوزیس | تغییررنگ + ضخامت + دبریس؛ KOH مثبت |
| پسوریازیس ناخن | پیتینگ + oil drop sign؛ ضایعات پوستی همراه |
| لیکن پلان ناخن | pterygium؛ شیار طولی؛ دردناک |
| ملانونیکیا | نوار طولی تیره؛ رد ملانوم زیرناخنی ضروری |
| ناخن درون‌رو | درد + التهاب کنار ناخن |
| اونیکولیزیس تروماتیک | سابقه ضربه؛ هماتوم زیرناخنی |
۶تدبیر درمانی
اونیکومایکوزیس: تربینافین ۲۵۰ mg/day اولخط است — ۶ هفته برای ناخن دست و ۱۲ هفته برای پا. پیش از تجویز، LFT پایه توصیه می‌شود. ایتراکونازول پالستراپی (۴۰۰ mg/day × یک هفته در ماه، ۳–۴ دوره) گزینه جایگزین با اثربخشی مشابه اما تداخل دارویی بیشتر است. برای بیماری خفیف تا متوسط بدون درگیری ماتریکس، لاک‌های efinaconazole ۱۰٪ یا ciclopirox ۸٪ کافی‌اند.
پسوریازیس ناخن: کورتیکوستروئید موضعی پرقدرت یا تزریق داخل ضایعه با تریامسینولون ۵–۱۰ mg/mL (هر ۸–۱۲ هفته). در بیماری شدید یا همراه با آرتریت، بیولوژیک‌ها (anti-IL-17، anti-TNF) انتخاب اصلی‌اند.
لیکن پلان ناخن: پردنیزولون ۰/۵ mg/kg/day در مرحله فعال برای پیشگیری از اسکار دائمی ماتریکس.
ناخن درون‌رو: در مرحله یک حمام آب‌گرم و کفش مناسب؛ در مراحل دو و سه، ماتریکتومی شیمیایی با فنول ۸۸٪ بهترین گزینه است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
اونیکومایکوزیس درمان‌نشده به از دست دادن ناخن، سلولیت و — در دیابت یا نقص ایمنی — باکتریمی ثانویه می‌انجامد. نرخ موفقیت درمان با تربینافین ۷۰–۸۵٪ است؛ اما عود یک‌ساله ۲۰–۲۵٪ گزارش می‌شود و کنترل عوامل زمینه‌ای برای پیشگیری از عود ضروری است. پسوریازیس ناخن به درمان پاسخ میدهد اما بهبودی کامل صفحه ناخن ۶ تا ۱۲ ماه طول می‌کشد. لیکن پلان ناخن در صورت تأخیر در درمان به اسکار دائمی ماتریکس و ناخن‌تروفی می‌انجامد.