تب حصبه (Typhoid fever) از جمله عفونت‌های سیستمیک تب‌دار با بار جهانی قابل توجه است؛ سالانه بیش از ۱۱ میلیون مورد و حدود ۱۳۰٬۰۰۰ مرگ ثبت می‌شود. تظاهرات اولیه غیراختصاصی، شباهت به بسیاری از عفونت‌های تب‌دار دیگر، و مقاومت آنتی‌بیوتیکی در حال گسترش — به‌ویژه سویههای پرمقاومت (XDR) — تشخیص و درمان به‌موقع را به چالش تبدیل کرده‌اند. رویکردی منظم در ورک‌آپ و انتخاب هوشمندانه آنتیبیوتیک، از عوارض مرگبار قابل پیشگیری جلوگیری می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
تب حصبه در جنوب آسیا (پاکستان، هند و بنگلادش)، آفریقای زیرصحرا و جنوب‌شرق آسیا اندمیک است. انتقال از طریق آب و غذای آلوده به مدفوع حامل صورت می‌گیرد؛ دوز عفونی نسبتاً پایین است. مخزن اصلی انسان است و حامل مزمن — فردی که بیش از یک سال پس از بهبود بالینی، Salmonella Typhi را در مدفوع یا صفرا دفع می‌کند — نقش کلیدی در اپیدمیولوژی دارد. شیوع حامل مزمن در زنان مسن با بیماری کیسه صفرا بیشتر است. در ایران، موارد بومی پراکنده وجود دارد اما خوشه‌ها در مناطق با دسترسی محدود به آب سالم رخ می‌دهند. عفونت‌های پاراتیفوئیدی (S. Paratyphi A) تابلوی مشابه اما معمولاً خفیف‌تری دارند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
Salmonella enterica serovar Typhi — باکتری گرم‌منفی هوازی اختیاری — پس از بلع، از طریق سلول‌های M پلاک‌های پایر ایلئوم انتهایی نفوذ می‌کند و در ماکروفاژهای زیرمخاطی تکثیر می‌یابد. باکتری از مجاری لنفاوی به جریان خون می‌رسد (باکتریمی اولیه)، سپس در سلول‌های رتیکولوآندوتلیال کبد، طحال و مغز استخوان تکثیر می‌یابد و باکتریمی ثانویه پایدار ایجاد می‌کند — این مرحله با آغاز بالینی تب همزمان است. آندوتوکسین (LPS) محرک اصلی تب و آبشار التهابی سیستمیک است. در هفته دوم تا سوم، نکروز لنفاوی ایلئوم انتهایی زمینه‌ساز پرفوراسیون و خونریزی است.
۳تظاهرات بالینی
دوره کمون ۷ تا ۱۴ روز (گستره ۳ تا ۶۰ روز). بیماری با تب صعودی پله‌ای، سردرد فرونتال، بی‌حالی، بی‌اشتهایی و درد مبهم شکم آغاز می‌شود. برادی‌کاردی نسبی — ضربان نبض ناهماهنگ با شدت تب — یافته‌ای کلاسیک است. در بالغین یبوست شایع‌تر است؛ در کودکان و افراد با نقص ایمنی اسهال برجسته‌تر می‌شود. لکه‌های گلاب (rose spots) — ماکول‌های صورتی ۲ تا ۴ mm روی تنه که با فشار محو می‌شوند — در حدود ۳۰٪ بیماران با پوست روشن‌تر دیده می‌شوند. هپاتواسپلنومگالی در هفته دوم شایع است. در هفته سوم خطر پرفوراسیون روده، خونریزی گوارشی و اختلال هوشیاری (تیفوئید توکسیک) به اوج می‌رسد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
کشت خون استاندارد طلایی است؛ در هفته اول حساسیت ۸۰٪ دارد و باید پیش از شروع آنتیبیوتیک گرفته شود. کشت مغز استخوان حساس‌ترین روش (بالای ۹۰٪) است اما اندیکاسیون آن موارد مشکل‌دار با کشت خون منفی است. کشت مدفوع از هفته دوم به بعد بازدهی بیشتری دارد.
CBC اغلب لکوپنی با نوتروپنی نسبی، ترومبوسیتوپنی خفیف و کم‌خونی خفیف نشان می‌دهد. آنزیم‌های کبدی (AST و ALT) معمولاً دو تا سه برابر طبیعی افزایش می‌یابند. CRP و ESR بالا اما غیراختصاصی‌اند.
تست ویدال به‌دلیل حساسیت و ویژگی پایین در مناطق اندمیک — به‌ویژه با توجه به عیار پایه بالای جامعه — بهتنهایی قابل اتکا نیست. تست‌های سریع (Typhidot) در شرایط محدود مفیدند اما جایگزین کشت نمی‌شوند.
نکته بالینی: کشت خون را حتماً پیش از شروع آنتیبیوتیک بگیرید؛ حتی یک دوز میتواند بازده کشت را بهشدت کاهش دهد و تشخیص قطعی را برای روزها به تاخیر بیندازد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی کلیدی |
|---|---|
| مالاریا | تب متناوب، اسمیر خون یا RDT مثبت، سابقه مسافرت به مناطق اندمیک |
| بروسلوز | تماس با دام یا لبنیات خام، تعریق شبانه، درد مفصلی، آگلوتیناسیون رایت بالا |
| لپتوسپیروز | تماس با آب یا خاک آلوده، میالژی شدید ساق، زردی، درگیری کلیه |
| یرسینیوز | اسهال خونی، آدنیت مزانتریک، تقلید تابلوی آپاندیسیت |
| آبسه کبدی | تب ناگهانی، درد موضعی RUQ، یافته سونوگرافی یا CT |
| لنفوم | تب متناوب، تعریق شبانه، لنفادنوپاتی، CBC مختل |
۶تدبیر درمانی
انتخاب آنتیبیوتیک باید مبتنی بر الگوی مقاومتی محلی و آنتی‌بیوگرام باشد. فلوروکینولونها که پیش‌تر درمان اول بودند، به‌دلیل مقاومت گسترده — به‌ویژه در سویههای XDR — کارایی کافی ندارند. این سویه‌ها همچنین به آمپی‌سیلین، کلرامفنیکل، کوتریموکسازول و سفالوسپورینهای خوراکی مقاوم‌اند.
| آنتیبیوتیک | دوز | مدت | یادداشت |
|---|---|---|---|
| سفتریاکسون | ۲ g IV/IM روزانه | ۱۰ تا ۱۴ روز | انتخاب اول در موارد شدید یا مقاومت محتمل |
| آزیترومایسین | ۵۰۰ mg PO روزانه | ۷ روز | موارد خفیف تا متوسط؛ گزینه سرپایی |
| سیپروفلوکساسین | ۵۰۰ mg PO دوبار/روز | ۱۰ روز | فقط در صورت حساسیت کامل در آنتی‌بیوگرام |
| آموکسی‌سیلین | ۷۵۰ mg PO سه‌بار/روز | ۱۴ روز | جایگزین در موارد حساسیت تایید‌شده |
درمان حمایتی شامل جایگزینی مایعات (خوراکی یا IV) و کنترل تب با استامینوفن است؛ آسپرین به‌دلیل خطر خونریزی پرهیز می‌شود. در موارد شدید با اختلال هوشیاری یا شوک، دگزامتازون (۳ mg/kg بارگیری IV، سپس ۱ mg/kg هر ۶ ساعت به مدت ۴۸ ساعت) پیامد را بهبود می‌دهد. در حامل مزمن: سیپروفلوکساسین ۵۰۰ mg دوبار/روز به مدت ۴ هفته توصیه می‌شود؛ در صورت وجود سنگ صفرا، کله‌سیستکتومی درمان قطعی است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پرفوراسیون روده (۱ تا ۳٪ موارد درمان‌نشده یا دیردرمان) و خونریزی گوارشی مرگبارترین عوارض‌اند و نیاز به مداخله جراحی اورژانس دارند. سایر عوارض شامل هپاتیت تیفوئیدی، میوکاردیت، آنسفالوپاتی (تیفوئید توکسیک)، گلومرولونفریت و پریکاردیت است. عود در ۵ تا ۱۰٪ بیماران — معمولاً در هفته دوم پس از پایان درمان — رخ می‌دهد و غالباً خفیف‌تر از حمله اول است.
با درمان مناسب مرگ‌ومیر به کمتر از ۱٪ کاهش می‌یابد؛ بدون درمان تا ۱۰ تا ۳۰٪ می‌رسد. نقص ایمنی، بیماری زمینه‌ای (سلولیت داسی‌شکل، کمبود G6PD)، نارسایی تغذیه‌ای، سن کمتر از ۲ سال و تاخیر در شروع درمان از عوامل خطر پیامد بد هستند.