مولتیتروما (polytrauma) حالتی است که در آن بیمار دو یا چند آسیب تهدیدکننده حیات را به‌طور همزمان تجربه میکند؛ برخلاف تروما به یک ناحیه منفرد، پیچیدگی فیزیولوژیک در این بیماران به‌سرعت تشدید میشود. ارزیابی اولیه سیستماتیک، محور مراقبت پیش‌بیمارستانی و اورژانس است و تاخیر یا بی‌نظمی در آن با افزایش مرگ‌ومیر قابل‌پیشگیری همراه است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
تروما پیشروترین علت مرگ در گروه سنی ۱ تا ۴۴ سال در سراسر جهان است و مولتیتروما سهم عمده‌ای از مرگ‌های قابل‌پیشگیری را تشکیل می‌دهد. در ایران، تصادفات جاده‌ای، سقوط از ارتفاع و آسیب‌های شغلی مهم‌ترین مکانیسم‌ها هستند. مرگ‌ومیر ناشی از تروما توزیع سه‌قله‌ای (trimodal) دارد: دقایق اول (آسیب‌های غیرقابل احیا)، ساعت اول (مرگ‌های قابل‌پیشگیری با مداخله سریع) و روزها تا هفته‌ها بعد (سپسیس و نارسایی اندامی). تمرکز تیم درمانی باید بر قله دوم، یعنی «ساعت طلایی» باشد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
آسیب اولیه (primary injury) از نیروی مکانیکی مستقیم ناشی میشود؛ آسیب ثانویه از هایپوپرفیوژن، هایپوکسی و پاسخ التهابی سیستمیک پیروی میکند. مثلث مرگ — هیپوترمی، اسیدوز متابولیک و کوآگولوپاتی — دور معیوب هایپوپرفیوژن را تکمیل میکند: کوآگولوپاتی خونریزی را بدتر میکند، اسیدوز عملکرد میوکارد را تضعیف میکند، و هیپوترمی آنزیم‌های انعقادی را مهار میکند. کنترل منبع خونریزی و احیا به‌موقع، این دور را قطع میکند.
۳تظاهرات بالینی
بیمار مولتیتروما اغلب با تاکیکاردی، تاکی‌پنه، افت سطح هوشیاری و نشانه‌های شوک مراجعه میکند. خونریزی خارجی ممکن است آشکار باشد، اما خونریزی داخلی حفره پریتوئال، رتروپریتوئال، قفسه سینه یا لگن اغلب پنهان می‌ماند. تظاهر پارادوکسال آرامش گذرا یا BP طبیعی در ابتدا نباید اطمینان‌بخش باشد؛ بیمار جوان با رزرو فیزیولوژیک بالا ممکن است تا از دست رفتن ۳۰٪ حجم خون دیر جبران کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
پروتکل ATLS ساختار استاندارد ارزیابی اولیه است. بررسی اولیه (primary survey) به ترتیب A-B-C-D-E انجام میشود:
| گام | هدف | اقدام کلیدی |
|---|---|---|
| A — راه هوایی | باز نگه‌داشتن با حفاظت ستون فقرات گردنی | لوله‌گذاری تراشه در صورت نیاز |
| B — تنفس | ونتیلاسیون و اکسیژناسیون کافی | تشخیص پنوموتوراکس تنشی، هموتوراکس |
| C — گردش خون | کنترل خونریزی و احیای حجم | دسترسی وریدی، CBC، کراس‌مچ، FAST |
| D — ناتوانی عصبی | ارزیابی سطح هوشیاری | GCS، اندازه مردمک، قند خون |
| E — عریان‌سازی | کشف آسیب‌های پنهان | معاینه کامل، پیشگیری از هیپوترمی |
آزمون FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) برای تشخیص مایع آزاد شکمی و پریکاردیال در اورژانس بهترین ابزار سریع است. CT اسکن کل بدن (pan-CT) در بیمار پایدار همودینامیک ارزیابی جامعی ارائه می‌دهد و تریاژ آسیب‌ها را تسهیل میکند.
نکته بالینی: ضربان قلب و فشار خون ممکن است تا از دست رفتن ۳۰٪ حجم خون در محدوده نرمال باقی بمانند. بیمار با تاکیکاردی ایزوله یا اضطراب غیرقابل توجیه باید تا اثبات خلاف آن، در خونریزی فعال در نظر گرفته شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
در ارزیابی اولیه، تشخیص‌های تهدیدکننده حیات که نباید از قلم بیفتند عبارتند از: تامپوناد قلبی (اصوات قلبی خفی، ورید گردنی متسع، هیپوتانسیون)، پنوموتوراکس تنشی (کاهش صداهای تنفسی، انحراف تراشه)، آسیب نخاعی (اختلال حرکتی یا حسی)، و شوک نوروژنیک در مقابل شوک هیپوولمیک. تفکیک این تشخیص‌ها اثر مستقیم بر انتخاب درمان دارد.
۶تدبیر درمانی
احیا در مولتیتروما بر پایه «کنترل آسیب» (damage control) استوار است: کنترل خونریزی و جلوگیری از مثلث مرگ، اولویت اول؛ جراحی قطعی به زمان ثبات بیمار موکول میشود.
- دسترسی وریدی: دو کانول ضخیم (۱۴ یا ۱۶ گیج) محیطی؛ در صورت شکست، IO یا CVL مرکزی.
- احیا هموستاتیک: نسبت ۱:۱:۱ از پلاسما، پلاکت و پک‌سل؛ سرم نرمال سالین به حجم زیاد، اسیدوز هیپرکلرمیک ایجاد میکند و باید محدود شود.
- اسید ترانگزامیک: ۱ گرم IV طی ۱۰ دقیقه در ۳ ساعت اول آسیب، دوز دوم ۱ گرم در ۸ ساعت بعد؛ پس از ۳ ساعت از آسیب تجویز نشود.
- پیشگیری از هیپوترمی: پتوی گرم‌کننده، مایعات گرم‌شده، کنترل دمای محیط.
- در هیپوتانسیون ناپاسخگو با شک به آسیب شکمی یا لگنی، آنژیوگرافی اورژانس یا لاپاراتومی کنترل آسیب در نظر گرفته میشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
ARDS، نارسایی حاد کلیه، کوآگولوپاتی مصرفی (DIC) و سپسیس از عوارض اصلی روزهای بعد از آسیب هستند. پیش‌آگهی به شدت آسیب، سرعت احیا و بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. امتیاز ISS (Injury Severity Score) برابر یا بیشتر از ۱۵ با مرگ‌ومیر معنادار همراه است. بیمارانی که مثلث مرگ به‌طور کامل در آنها شکل گرفته باشد پیش‌آگهی بسیار ضعیف‌تری دارند و نیازمند مداخله جراحی فوری با هدف کنترل آسیب هستند.