تروما شکم یکی از شایع‌ترین علل مرگ‌ومیر قابل‌پیشگیری در بیماران ترومایی است و تشخیص دیرهنگام آن می‌تواند پیامدهای کشنده‌ای داشته باشد. تنوع مکانیسم‌های آسیب، از تروما کُند تا نافذ، و احتمال درگیری چند اندام همزمان، ارزیابی را پیچیده‌تر میکند. شناخت اصول ارزیابی اولیه و تصمیم‌گیری درمانی در این بیماران برای هر پزشک درگیر با اورژانس الزامی است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
تروما شکم در حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد از کل بیماران ترومایی رخ می‌دهد و یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر قابل‌پیشگیری در گروه سنی ۱۵ تا ۴۴ سال به شمار می‌رود. در ایران، تصادفات جاده‌ای مهم‌ترین مکانیسم تروما را تشکیل می‌دهند و مردان جوان بیشترین گروه آسیب‌پذیر هستند. آسیبهای نافذ در مناطق شهری و درگیری‌های مسلحانه شیوع بیشتری دارند، در حالی که آسیبهای کُند در تصادفات رانندگی و سقوط غالب‌اند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
تروما شکم به دو دسته کُند (Blunt) و نافذ (Penetrating) تقسیم می‌شود. در تروما کُند، نیروی مستقیم به اندام‌های پارانشیمی مانند طحال و کبد آسیب می‌رساند؛ در تروما نافذ ناشی از گلوله یا جسم برنده، اندام‌های توخالی و عروق بزرگ بیشتر در معرض خطرند.
پاتوفیزیولوژی حول دو محور می‌چرخد: خونریزی از عروق بزرگ یا اندام‌های پارانشیمی، و آلودگی (Contamination) ناشی از پارگی اعضای توخالی. خونریزی داخل شکمی می‌تواند سریعاً به شوک هایپوولمیک و هایپوپرفیوژن بافتی بینجامد. ترکیب مرگبار کواگولوپاتی، هایپوترمی و اسیدوز — که به «مثلث مرگ» (lethal triad) معروف است — پیش‌آگهی را به‌شدت وخیم‌تر میکند.
۳تظاهرات بالینی
یافته‌های بالینی بسته به نوع و شدت آسیب متغیرند:
- شوک هایپوولمیک: تاکی‌کاردی، افت فشارخون، تعریق سرد، کاهش سطح هوشیاری.
- درد شکمی: ممکن است موضعی یا منتشر باشد؛ در تروما کُند گاهی در ابتدا خفیف است و با گذر زمان شدت می‌گیرد.
- دفانس و ریجیدیتی شکمی: نشانه تحریک پریتونئال و احتمال پارگی اعضای توخالی.
- نشانه Kehr: درد ارجاعی به شانه چپ، کلاسیک برای پارگی طحال.
- اکیموز فلانک (Grey Turner) یا ناف (Cullen): در خونریزی رتروپریتونئال.
نکته بالینی: بیمارانی که در ابتدا همودینامیک «پایدار» به نظر می‌رسند ممکن است خونریزی داخلی قابل‌توجهی داشته باشند. تاکی‌کاردی خفیف یا بی‌قراری بدون علت واضح باید تروما شکم را در صدر افتراق‌ها نگه دارد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی اولیه بر اساس پروتکل ATLS (Advanced Trauma Life Support) انجام می‌شود: ایمن‌سازی راه هوایی، بررسی تنفس، ارزیابی گردش خون، و سپس معاینه دقیق شکم.
| ابزار تشخیصی | موارد کاربرد | مزایا / محدودیت |
|---|---|---|
| FAST (اولتراسوند بدساید) | همه بیماران ترومایی ناپایدار | سریع، بدون تشعشع؛ وابسته به اپراتور، درجه‌بندی آسیب نمی‌دهد |
| CT اسکن شکم با کنتراست | بیماران پایدار همودینامیک | استاندارد طلایی؛ طبقه‌بندی دقیق آسیب اندام‌ها |
| DPL (لاواژ پریتونئال تشخیصی) | عدم دسترسی به FAST یا CT | حساسیت بالا؛ تهاجمی، اختصاصیت محدود |
| رادیوگرافی ساده | غربالگری اولیه | سریع؛ محدود به نوموپریتونئوم و اجسام خارجی |
CBC, BMP, کواگولوگرام (PT/PTT/INR)، تیپاژ و کراس‌مچ، لاکتات سرم و آنالیز ادرار باید همزمان ارسال شوند. لاکتات بالای ۲ mmol/L نشانه هایپوپرفیوژن بافتی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
در بیماران ترومایی با درد شکمی یا بی‌ثباتی همودینامیک باید موارد زیر را نیز در نظر داشت:
- پارگی آئورت یا عروق بزرگ رتروپریتونئال
- شکستگی ستون فقرات توراکولومبار با هماتوم رتروپریتونئال
- آسیب پانکراس یا دوازدهه (تاخیر در ظهور علائم شایع است)
- تروما عروقی کلیوی یا حالب
- حاملگی خارج رحمی پاره‌شده در زنان در سن باروری
۶تدبیر درمانی
احیای اولیه: دو راه وریدی بزرگ (۱۶G یا بزرگ‌تر)، تجویز محلول رینگر لاکتات گرم، و در خونریزی شدید شروع پروتکل MTP (Massive Transfusion Protocol) با نسبت پلاسما:پلاکت:گلبول قرمز ۱:۱:۱. اجازه دادن به فشارخون پایین‌تر (Permissive Hypotension) با هدف فشار سیستولیک ۸۰–۹۰ mmHg تا کنترل جراحی خونریزی، در بیماران بدون آسیب مغزی توصیه می‌شود.
ترانگزامیک اسید (TXA) به دوز ۱ گرم IV در ۱۰ دقیقه، ظرف ۳ ساعت از لحظه آسیب، مرگ‌ومیر ناشی از خونریزی را کاهش می‌دهد؛ تجویز بعد از این پنجره زمانی نهتنها بیاثر بلکه احتمالاً مضر است.
تصمیم جراحی:
- لاپاراتومی اورژانس: در بیماران ناپایدار همودینامیک با FAST مثبت، یا وجود تحریک پریتونئال.
- Damage Control Surgery: در «مثلث مرگ» — هموستاز و کنترل آلودگی سریع، بستن موقت شکم، پایدارسازی در ICU، و جراحی قطعی در ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد.
- مدیریت غیرجراحی (NOM): در آسیبهای کبد یا طحال درجه پایین (Grade I–III) در بیمار پایدار؛ نیازمند نظارت دقیق در ICU.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اولیه شامل خونریزی مداوم، کواگولوپاتی، سندروم کمپارتمان شکمی (Abdominal Compartment Syndrome)، و نارسایی چندارگانی است. عوارض تاخیری عبارتند از: پریتونیت، آبسه داخل شکمی، فیستول روده‌ای، و چسبندگی‌های پس از جراحی.
پیش‌آگهی به شاخص شدت آسیب (Injury Severity Score)، زمان رسیدن به اتاق عمل، وضعیت فیزیولوژیک در بدو ورود، و بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. مرگ‌ومیر کلی در تروما کُند شکم حدود ۵ تا ۱۰ درصد است؛ در تروما نافذ با آسیب عروقی می‌تواند به بیش از ۳۰ درصد برسد.