تروما قفسه سینه یکی از شایع‌ترین علل مرگ‌ومیر قابل‌پیشگیری در آسیب‌های چندگانه است و بلافاصله پس از آسیب مغزی در رتبه‌بندی مرگ‌های ترومایی قرار می‌گیرد. شناخت زودهنگام آسیب‌های تهدیدکننده حیات و تصمیم‌گیری سریع در محیط اورژانس، محور اصلی مدیریت این بیماران است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
تروما قفسه سینه مسئول حدود ۲۵٪ از مرگ‌های ناشی از ترومای کل و عامل مشارکت‌کننده در حدود ۵۰٪ دیگر است. در ایران، تصادفات جاده‌ای علت اصلی آن است؛ سقوط از ارتفاع، ضربات مستقیم و آسیب‌های نافذ (Penetrating) در رتبه‌های بعدی قرار دارند. بیشترین شیوع در مردان ۱۵ تا ۴۵ ساله دیده می‌شود. پیامد بیماران تا حد زیادی به سرعت شناسایی و رفع آسیب‌های اولویت‌دار بستگی دارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
آسیب‌ها به دو دسته کُند (Blunt) — که ۷۰–۸۰٪ موارد را شامل می‌شود — و نافذ تقسیم می‌شوند. در تروما کُند، انرژی جنبشی از طریق اثر مستقیم، شتاب-کاهش (Deceleration) یا موج فشاری به ساختارهای درون قفسه منتقل می‌شود و می‌تواند باعث شکستگی دنده، پنوموتوراکس، هماتوتوراکس، کوبیدگی میوکارد (Myocardial Contusion) یا پارگی آئورت شود. در آسیب‌های نافذ، آسیب مستقیم به ساختارهای عروقی و ریه‌ای احتمال بیشتری دارد. در هر دو نوع، هایپوکسی، هایپوونتیلاسیون و هایپوپرفیوژن سه مسیر اصلی به‌سمت مرگ‌اند.
۳تظاهرات بالینی
علائم از درد قفسه سینه و دیسپنه تا شوک و ایست قلبی متفاوت‌اند. نشانه‌های خطر فوری عبارت‌اند از:
- تنگی‌نفس شدید و تاکی‌پنه
- صداهای تنفسی کاهش‌یافته یا غایب یک‌طرفه
- هایپوتانسیون با وریدهای گردنی متسع (نشانه تامپوناد یا پنوموتوراکس تنشی)
- ضربان متناقض (Pulsus Paradoxus)
- دیواره قفسه سینه ناپایدار (Flail Chest)
تاکی‌کاردی در غیاب سایر علائم نیز می‌تواند نشانه اولیه تامپوناد یا هماتوتوراکس در حال گسترش باشد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی براساس ATLS در دو مرحله انجام می‌شود.
Primary Survey: پروتکل A-B-C-D-E با تمرکز بر شش آسیب فوری: انسداد راه هوایی، پنوموتوراکس تنشی، پنوموتوراکس آزاد، هماتوتوراکس انبوه، Flail Chest و تامپوناد قلبی.
Secondary Survey: اشعه X قفسه سینه (CXR)، اکوکاردیوگرافی سریع (FAST)، CT آنژیوگرافی قفسه سینه در موارد اندیکاسیون، ECG، CBC، آنالیز گاز خون شریانی (ABG)، لاکتات و ترپونین در صورت شک به کوبیدگی میوکارد.
نکته بالینی: CXR اولیه در وضعیت سوپاین ممکن است پنوموتوراکس کوچک و هماتوتوراکس اولیه را نشان ندهد. در بیمار پایدار از نظر همودینامیک، CT اسکن قفسه سینه قابلیت تشخیصی بسیار بالاتری دارد و باید جایگزین شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | نشانه کلیدی | تأییدیه |
|---|---|---|
| پنوموتوراکس تنشی | غیاب صدا + هایپوتانسیون + وریدهای گردنی متسع | بالینی (تأخیر برای تصویربرداری مجاز نیست) |
| تامپوناد قلبی | مثلث بک: هایپوتانسیون + صداهای قلبی خفه + وریدهای گردنی متسع | FAST یا اکو |
| هماتوتوراکس انبوه | افت فشار خون + کاهش صدا + کدورت در CXR | CXR، توراکوسنتز |
| کوبیدگی میوکارد | تاکی‌کاردی، آریتمی پس از ترومای کُند | ECG، ترپونین، اکو |
| پارگی آئورت | مکانیسم دسلراسیون + گسترش مدیاستن | CT آنژیوگرافی |
۶تدبیر درمانی
احیا با اکسیژن مکمل (هدف SpO₂ ≥ 94٪) و جایگزینی حجم داخل عروقی با کریستالوئید و خون در هایپوتانسیون آغاز می‌شود. اقدامات اختصاصی به شرح زیرند:
- پنوموتوراکس تنشی: سوزنگذاری اورژانس در فضای بین‌دنده‌ای دوم خط میدکلاویکولار، سپس تیوب توراکس (≥ 28 Fr).
- هماتوتوراکس انبوه: تیوب توراکس در فضای پنجم (خط میداکسیلار)؛ اگر خروج اولیه > ۱٫۵ لیتر یا خونریزی مداوم > ۲۰۰ mL/h پس از دو ساعت، مشاوره جراحی برای توراکوتومی.
- تامپوناد قلبی: پریکاردیوسنتز به‌عنوان اقدام موقت؛ جراحی قطعی.
- Flail Chest: کنترل درد (اپیدورال یا بلاک بین‌دنده‌ای)، فیزیوتراپی تنفسی؛ در نارسایی تنفسی تهویه مکانیکی.
- شکستگی دنده: NSAID + استامینوفن به‌عنوان پایه؛ اوپیوئید کوتاه‌اثر در درد شدید. در ≥ ۳ شکستگی، بلاک عصبی منطقه‌ای ارجحیت دارد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض زودرس شامل پنومونی، آمپیم، آتلکتازی و آریتمی‌اند. کوبیدگی ریه (Pulmonary Contusion) می‌تواند طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت به نارسایی حاد تنفسی (ARDS) تبدیل شود؛ بنابراین پایش دقیق SpO₂ و گازهای خونی در ۴۸ ساعت اول ضروری است. پارگی آئورت در صورت تشخیص دیرهنگام مرگآور است. بیماران با ≥ ۳ شکستگی دنده، سن بالا یا بیماری ریوی زمینهای در معرض خطر بالاتر نارسایی تنفسی قرار دارند. مرگ‌ومیر کلی تروما قفسه سینه بسته به شدت حدود ۱۰–۲۵٪ است، اما در پنوموتوراکس تنشی یا تامپوناد بدون مداخله به بیش از ۹۰٪ می‌رسد.