سرطان معده پنجمین سرطان شایع و سومین علت مرگ ناشی از سرطان در جهان است. ویژگی اصلی این بیماری تشخیص دیرهنگام آن است — اغلب در مرحله پیشرفته که جراحی با هدف درمان دیگر ممکن نیست. آشنایی با علائم هشداردهنده و رویکرد تشخیصی منظم، مهم‌ترین ابزار بالینی برای بهبود پیامد بیمار است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بیش از ۹۵ درصد سرطان‌های معده آدنوکارسینوم هستند؛ انواع دیگر مانند لنفوم MALT و تومورهای استرومال گوارشی (GIST) سهم کمتری دارند. بیماری در آسیای شرقی، اروپای شرقی، و امریکای لاتین شایع‌تر است؛ ایران، به‌ویژه استان‌های شمالی، از نظر بروز در سطح نسبتاً بالایی در منطقه قرار می‌گیرد. مردان دو برابر زنان مبتلا می‌شوند و اوج سنی بروز در دهه ششم تا هفتم زندگی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
هلیکوباکتر پیلوری (H. pylori) اصلی‌ترین عامل خطر قابل‌اصلاح است و با ۸۰ تا ۸۵ درصد آدنوکارسینومهای معده ارتباط دارد. این باکتری از طریق التهاب مزمن آبشاری از تغییرات مخاطی ایجاد می‌کند که به توالی کُرئا (Correa) معروف است: گاستریت مزمن ← آتروفی ← متاپلازی روده‌ای ← دیسپلازی ← آدنوکارسینوم. سایر عوامل خطر شامل رژیم غذایی پرنمک و کم‌میوه، سیگار، سابقه خانوادگی مثبت، و جهش ژن CDH1 در سرطان ارثی منتشر معده می‌شود. از دیدگاه بافت‌شناسی، آدنوکارسینوم به دو زیرگروه روده‌ای (intestinal) و منتشر (diffuse) تقسیم می‌شود؛ نوع منتشر در سنین جوان‌تر شایع‌تر است و پیش‌آگهی بدتری دارد.
۳تظاهرات بالینی
سرطان معده در مرحله اولیه اغلب بدون علامت است یا با سوءهاضمه غیراختصاصی تظاهر می‌کند. علائم هشداردهنده که نیاز فوری به آندوسکوپی دارند: کاهش وزن بی‌دلیل، دیسفاژی، استفراغ مکرر، آنمی با علت نامشخص، توده قابل‌لمس در اپیگاستر، و ملنا یا خونریزی گوارشی آشکار. در بیماری متاستاتیک ممکن است غدد لنفاوی ویرشو (Virchow) در ناحیه فوق‌ترقوه چپ، نودول خواهر مری جوزف در ناف، یا توده تخمدانی کروکنبرگ (Krukenberg) یافت شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
آندوسکوپی فوقانی با بیوپسی — حداقل ۶ نمونه از حاشیه ضایعه — پایه تشخیص است. پس از تأیید بافتی، مرحله‌بندی الزامی است:
- CT قفسه سینه، شکم و لگن با ماده حاجب
- EUS (اندوسکوپیِ اولتراسوند) برای ارزیابی عمق تهاجم (T) و وضعیت غدد لنفاوی (N)
- لاپاراسکوپی تشخیصی در موارد فاقد متاستاز واضح، برای رد کارسینوماتوز صفاقی
- PET-CT در صورت در دسترس بودن
CBC، بیوشیمی پایه، LFT، CEA و CA 19-9 درخواست شود. آزمایش HER2 روی بلوک بافتی در همه بیماران با بیماری پیشرفته برای انتخاب درمان هدفمند ضروری است؛ آزمایش MSI/MMR نیز برای تصمیم‌گیری در مورد ایمونوتراپی نقش دارد.
نکته بالینی: در هر بیمار بالای ۴۵ سال با سوءهاضمه جدیدالظهور، کاهش وزن، یا آنمی فقر آهن بدون توجیه، آندوسکوپی را بیدرنگ انجام دهید — درمان تجربی با مهارکننده پمپ پروتون نمی‌تواند جایگزین تشخیص شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی متمایزکننده |
|---|---|
| زخم پپتیک خوش‌خیم | حاشیه منظم، ترمیم با PPI؛ بیوپسی افتراق میدهد |
| لنفوم MALT معده | ارتباط قوی با H. pylori؛ ریخت‌شناسی لنفوئیدی |
| GIST | منشأ زیرمخاطی؛ CD117/DOG1 مثبت در IHC |
| گاستریت هیپرتروفیک منتری | چین‌های غول‌آسا؛ نیاز به بیوپسی عمیق |
| متاستاز به معده | سابقه سرطان اولیه، توزیع پراکنده در آندوسکوپی |
۶تدبیر درمانی
مرحله بسیار اولیه (T1a): رزکسیون اندوسکوپیک زیرمخاطی (ESD) در مراکز با تجربه کافی.
مرحله قابل جراحی (T1b–T4a، N+، M0): گاسترکتومی با لنفادنکتومی D2 استاندارد طلایی جراحی است. پروتکل FLOT (فلوئورواوراسیل + لوکووورین + اگزالی‌پلاتین + دوستاکسل) به‌عنوان شیمیدرمانی پیش‌عمل و پس‌عمل توصیه می‌شود؛ در کارآزمایی FLOT4 برتری معنیداری نسبت به ECF نشان داد.
مرحله متاستاتیک (M1):
- خط اول: فلوئورواوراسیل یا کاپسیتابین + اگزالی‌پلاتین یا سیس‌پلاتین؛ در صورت HER2 مثبت، ترازتوزوماب افزوده می‌شود.
- خط دوم: رامیسیرومب ± پاکلی‌تاکسل.
- ایمونوتراپی (نیوولوماب، پمبرولیزوماب) در موارد MSI-H یا بیان بالای PD-L1 با نمره CPS ≥ ۵.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض حاد شامل خونریزی گوارشی، انسداد دریچه خروجی معده، و پرفوراسیون است. پس از گاسترکتومی، سندرم دامپینگ، سوءجذب ویتامین B12، و فقر آهن نیاز به پیگیری مادام‌العمر دارند. پیش‌آگهی شدیداً به مرحله وابسته است:
| مرحله | بقای ۵ ساله (تقریبی) |
|---|---|
| مرحله I | ۷۰–۹۰٪ |
| مرحله II | ۴۵–۵۵٪ |
| مرحله III | ۱۵–۳۵٪ |
| مرحله IV | کمتر از ۵٪ |
تشخیص زودرس مهم‌ترین عامل بهبود پیامد است؛ غربالگری هدفمند در مناطق پرخطر مانند استان‌های شمالی ایران می‌تواند این شکاف را بهطور معنیداری کاهش دهد.