سندرم حاد کرونری (Acute Coronary Syndrome, ACS) طیفی از بیماری‌های ایسکمیک قلبی ناشی از ناپایداری پلاک و ترومبوز کرونری است که آنژین ناپایدار، NSTEMI، و STEMI را دربرمی‌گیرد. شناخت به‌موقع، طبقه‌بندی دقیق خطر، و آغاز سریع ریپرفیوژن در STEMI یا مداخلهٔ کرونری زودهنگام در موارد پرخطر NSTEMI، مستقیماً با کاهش مرگ‌ومیر و حفظ عملکرد بطنی ارتباط دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بیماری ایسکمیک قلبی علت اول مرگ‌ومیر در جهان است و در ایران مسئول حدود ۴۰ درصد از کل مرگ‌ها شناخته میشود. میانگین سن بروز ACS در ایران پایین‌تر از اروپا بوده و اوج بروز در مردان میانسال دیده میشود. عوامل خطر اصلی عبارتند از: سیگار، دیابت، فشارخون بالا، دیس‌لیپیدمی، سابقهٔ خانوادگی بیماری قلبی زودرس، چاقی، و سبک زندگی کم‌تحرک.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در اکثر موارد، پارگی یا فرسایش پلاک آترواسکلروتیک آسیب‌پذیر منجر به فعال‌شدن پلاکتی و تشکیل ترومبوس میشود. در STEMI، ترومبوس کامل و پایدار رگ را مسدود می‌کند؛ در NSTEMI و آنژین ناپایدار انسداد ناقص یا گذراست. علل غیرآترواسکلروتیک مانند دیسکسیون خودبه‌خودی شریان کرونری (SCAD)، اسپاسم کرونری، آمبولی کرونری، و مصرف کوکایین نادرترند. پس از انسداد، ناحیهٔ ایسکمیک در صورت نبود بازگشت جریان خون طی ۲۰ تا ۴۰ دقیقه دچار نکروز برگشت‌ناپذیر میشود؛ از این رو اصل «زمان = میوکارد» اساس تمام مداخلات اورژانسی را تشکیل می‌دهد.
۳تظاهرات بالینی
کلاسیک‌ترین تظاهر، درد فشارنده پشت جناغ با انتشار به بازوی چپ، گردن، یا فک است که معمولاً بیش از ۲۰ دقیقه طول می‌کشد و با تعریق سرد، تهوع، یا تنگی نفس همراه است. تظاهرات آتیپیک—شامل دیسکومفورت اپی‌گاستریک، درد بین دو کتف، یا صرفاً تنگی نفس—در زنان، بیماران دیابتی، و سالمندان شایع‌تر است. سنکوپ، برادی‌کاردی، یا تاکی‌کاردی می‌توانند تنها یافتهٔ اولیهٔ بیمار باشند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ECG دوازده‌لیدی باید در کمتر از ۱۰ دقیقه از ورود بیمار ثبت شود. صعود ST ≥ ۱mm در دو لید مجاور (≥ ۲mm در لیدهای پره‌کوردیال) نمایانگر STEMI است؛ بلوک شاخهٔ چپ جدید (New LBBB) در بستر بالینی مناسب هم‌ارز STEMI تلقی میشود. تروپونین با حساسیت بالا (hs-Troponin) مارکر انتخابی آسیب میوکارد است و پروتکل ۰/۱ ساعته یا ۰/۳ ساعته، رد یا اثبات سریع NSTEMI را ممکن می‌کند. برای طبقه‌بندی خطر در NSTEMI و آنژین ناپایدار، امتیازهای GRACE و TIMI زمان‌بندی مداخله را هدایت می‌کنند.
| ویژگی | STEMI | NSTEMI | آنژین ناپایدار |
|---|---|---|---|
| تروپونین | صعود > ULN | صعود > ULN | طبیعی |
| یافتهٔ ECG | صعود ST ≥ ۱mm | فرود ST / تغییر موج T | طبیعی یا غیراختصاصی |
| هدف ریپرفیوژن | PCI ≤ ۱۲۰ دقیقه از اول تماس | آنژیوگرافی ≤ ۷۲ ساعت | بر اساس امتیاز خطر |
| GRACE پرخطر | — | ≥ ۱۴۰ → < ۲۴ ساعت | ≥ ۱۴۰ → < ۲۴ ساعت |
نکته بالینی: در بیماران با LBBB پیشین، معیار Sgarbossa ارزیابی میشود؛ صعود ST کنکوردانت ≥ ۱mm یا دیسکوردانت ≥ ۵mm نمایانگر انفارکتوس حاد روی زمینهٔ LBBB بوده و ریپرفیوژن فوری مشابه STEMI توصیه میشود.
۵تشخیص‌های افتراقی
مهم‌ترین تشخیص‌های افتراقی عبارتند از: پریکاردیت حاد (صعود ST منتشر کنکاو و فرود PR)، میوکاردیت، آمبولی ریه، دیسکسیون آئورت، پنوموتوراکس تنشی، و اسپاسم مری. ECG، hs-Troponin، D-dimer، اکوکاردیوگرافی اورژانسی، و در صورت نیاز CT آنژیوگرافی در افتراق این موارد نقش اساسی دارند.
۶تدبیر درمانی
در STEMI، PCI اولیه (Primary PCI) انتخاب اول است؛ هدف رسیدن به زمان Door-to-Balloon کمتر از ۹۰ دقیقه و اول‌تماس‌پزشکی تا بالون کمتر از ۱۲۰ دقیقه است. در مراکز فاقد PCI با تأخیر بیش از ۱۲۰ دقیقه، فیبرینولیز با تنکتپلاز یا آلتپلاز در نبود موارد منع مطلق و در کمتر از ۱۲ ساعت از شروع علائم آغاز میشود.
آنتی‌پلاکت دوگانه (DAPT) با آسپیرین ۱۶۰–۳۲۵mg و یک مهارکنندهٔ P2Y12—تیکاگرلور ۱۸۰mg یا پراسوگرل ۶۰mg در موارد PCI، یا کلوپیدوگرل ۳۰۰mg در سایر موارد—همزمان با آنتی‌کواگولان (هپارین وریدی یا اِنوکساپارین) آغاز میشود. در NSTEMI پرخطر، فوندپارینوکس در صورت نبود برنامه‌ریزی فوری برای PCI گزینهٔ مناسبی است.
برای پیشگیری ثانویه، DAPT معمولاً ۱۲ ماه ادامه می‌یابد. استاتین پرقدرت با هدف LDL < ۵۵ mg/dL، بتابلوکر در کاهش LVEF، مهارکنندهٔ ACE یا ARB در LVEF ≤ ۴۰% یا دیابت، و آلدوسترون‌آنتاگونیست در نارسایی قلبی پس از MI توصیه می‌شوند.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض حاد شامل فیبریلاسیون بطنی، تاکی‌کاردی بطنی، بلوک قلبی، شوک کاردیوژنیک، نارسایی حاد قلبی، نارسایی میترال حاد (پارگی پاپیلاری)، و ترومبوس بطنی است. پارگی دیوارهٔ آزاد بطن نادر اما کشنده‌ترین عارضهٔ مکانیکی محسوب میشود. پیش‌آگهی به اندازهٔ ناحیهٔ انفارکتوس، LVEF باقی‌مانده، تأخیر در ریپرفیوژن، و بیماری‌های زمینه‌ای وابسته است؛ مرگ‌ومیر ۳۰ روزهٔ STEMI در مراکز مجهز به PCI اولیه به کمتر از ۵ درصد رسیده است.