سندرم میلودیسپلاستیک (MDS) گروهی از اختلالات کلونال سلول‌های بنیادی خونساز است که با خون‌سازی ناکارآمد، سیتوپنی محیطی و خطر تبدیل به لوسمی حاد میلوئید (AML) تعریف می‌شوند. آنچه این سندرم را از نظر بالینی حائز اهمیت می‌کند، طیف وسیع پیشآگهی آن — از بیماری‌های کندسیر با نیاز صرف به حمایت خونی تا اشکال تهاجمی نزدیک به AML — و لزوم طبقه‌بندی دقیق برای انتخاب درمان است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
MDS عمدتاً بیماری سالمندان است؛ میانه سنی تشخیص ۷۰ تا ۷۵ سال و شیوع آن در مردان بیشتر از زنان است. بروز سالانه در جمعیت‌های غربی حدود ۴ تا ۵ نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر تخمین زده می‌شود و در افراد بالای ۷۰ سال به بیش از ۳۰ نفر در ۱۰۰٬۰۰۰ می‌رسد. موارد ثانوی — پس از شیمی‌درمانی با عوامل آلکیله‌کننده یا رادیوتراپی — معمولاً تصویر سیتوژنتیک پیچیده‌تری دارند و سیر تهاجمی‌تری نشان می‌دهند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اکثر موارد MDS ایدیوپاتیک‌اند؛ عوامل زمینه‌ساز شناخته‌شده شامل قرار گرفتن در معرض بنزن، عوامل آلکیله‌کننده و تابش یونیزان هستند. در سطح مولکولی، جهشهای اکتسابی در ژن‌هایی نظیر SF3B1، TET2، ASXL1، DNMT3A و TP53 شناسایی شده‌اند. نتیجه خون‌سازی ناکارآمد است: سلول‌های دیسپلاستیک به جای تمایز طبیعی دچار آپوپتوز داخل مغز استخوان می‌شوند و سیتوپنی محیطی ایجاد میکنند، در حالی که مغز استخوان از نظر سلولی نرمال یا هایپرسلولار باقی می‌ماند.
۳تظاهرات بالینی
بیشتر بیماران به دلیل سیتوپنی تشخیص داده می‌شوند:
- آنمی (شایع‌ترین): خستگی، تنگی‌نفس، تحمل ناقص فعالیت
- نوتروپنی: عفونت‌های مکرر، تب بدون کانون واضح
- ترومبوسیتوپنی: خونریزی‌های مخاطی و پوستی، اکیموز
MDS در مراحل اولیه اغلب بدون علامت است و در بررسی روتین CBC کشف می‌شود؛ اسپلنومگالی در اقلیتی از بیماران دیده می‌شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص MDS بر پایه ترکیب یافته‌های مورفولوژیک، سیتوژنتیک و بالینی استوار است.
ورک‌آپ اولیه:
- CBC با اسمیر محیطی: دیسپلازی گلبول‌های قرمز (آنیزوسیتوز، ماکروسیتوز)، گرانولوسیت‌های هایپوگرانولار، پلاکت‌های بزرگ
- رتیکولوسیت، LDH، فولات، B12، آهن سرم و فریتین (رد علل قابل‌درمان)
- آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان: معیار اصلی — دیسپلازی ≥۱۰٪ در حداقل یک رده سلولی
- کاریوتایپ مرسوم و FISH: اختلالات سیتوژنتیک در ~۵۰٪ موارد؛ del(5q)، del(7q)، +8، -7 شایع‌ترین‌اند
- پانل NGS برای جهشهای سوماتیک (در صورت دسترسی، اطلاعات پیشآگهی افزوده می‌دهد)
نکته بالینی: وجود دیسپلازی در مغز استخوان به‌تنهایی کافی نیست؛ باید علل قابل‌درمان مانند کمبود B12، فولات و مس، مصرف هایدروکسی‌اوره یا متوتروکسات، و عفونت HIV پیش از اثبات تشخیص MDS رد شوند.
طبقه‌بندی WHO 2022 بر اساس نوع سیتوپنی، درصد بلاست مغز استخوان و سیتوژنتیک انجام می‌گیرد. امتیازبندی پیشآگهی با IPSS-R (Revised International Prognostic Scoring System) انجام می‌شود و تعیین‌کننده راهبرد درمانی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی |
|---|---|
| کمبود B12 / فولات | ماکروسیتوز، پاسخ به درمان جایگزینی |
| آنمی آپلاستیک | مغز استخوان هایپوسلولار، بدون دیسپلازی معنادار |
| AML | بلاست مغز استخوان ≥۲۰٪ |
| لوسمی میلومونوسیتیک مزمن (CMML) | مونوسیتوز مداوم >۱×۱۰⁹/L |
| دیسپلازی ناشی از دارو | رفع بعد از قطع عامل |
| ماکروسیتوز الکلی / هپاتیک | سابقه بالینی، بدون دیسپلازی مغز استخوان |
۶تدبیر درمانی
رویکرد درمانی بر اساس گروه خطر IPSS-R تعیین می‌شود:
گروه خطر پایین (Very Low / Low / Intermediate-low):
- هدف: کنترل علائم و کاهش نیاز به تزریق خون
- اریتروپویتین در صورت EPO سرم <۵۰۰ واحد: اپوتین آلفا ۴۰٬۰۰۰ واحد هفتگی یا داربپوتین ۵۰۰ mcg هر ۳ هفته
- لنالیدومید ۱۰ mg/روز در MDS با del(5q) (سیکل‌های ۲۱ روزه)
- لوسپاترسپت ۱ mg/kg هر ۳ هفته در MDS-RS با بار تزریقی بالا
- تزریق PRBC و پلاکت بر اساس نیاز بالینی؛ کلاتور آهن در اضافه‌بار آهن ثانوی (فریتین >۱۰۰۰ ng/mL)
گروه خطر بالا (Intermediate-high / High / Very High):
- آزاسیتیدین ۷۵ mg/m² زیرجلدی یا وریدی، روزهای ۱–۷، هر ۲۸ روز (استاندارد درمانی)
- پیوند آلوژنیک سلول بنیادی (allogeneic HSCT): تنها گزینه بالقوه درمانی در بیماران واجد شرایط؛ سن، عملکرد ارگانی و دسترسی به دهنده تعیین‌کننده‌اند
- در بیماران فاقد شرایط پیوند: ادامه HMA تا پیشرفت بیماری
۷عوارض و پیشآگهی
تبدیل به AML بزرگ‌ترین عارضه MDS است؛ در گروه خطر بسیار پایین احتمال ۵ ساله آن کمتر از ۵٪ و در گروه خطر بسیار بالا به ۵۰٪ می‌رسد. میانه بقا از چند ماه (IPSS-R بسیار بالا) تا بیش از ۸ سال (IPSS-R بسیار پایین) متغیر است. عفونت ناشی از نوتروپنی و خونریزی ناشی از ترومبوسیتوپنی مهمترین علل مرگ‌ومیر در بیماران بدون تبدیل به AML هستند. جهشهای TP53، RUNX1 و ASXL1 با پیشآگهی بدتر مستقل از امتیاز IPSS-R همراه‌اند و در تصمیم‌گیری درمانی باید لحاظ شوند.