مسمومیت با ارگانوفسفره‌ها اورژانسی سمی است که با مهار آنزیم استیل‌کولین‌استراز (AChE)، تجمع استیل‌کولین در سیناپس‌های کولینرژیک را به دنبال دارد و میتواند در عرض ساعت به مرگ منجر شود. این ترکیبات نه‌فقط در سموم دفع آفات کشاورزی، بلکه در برخی عوامل جنگی نیز یافت می‌شوند؛ از این رو شناخت بالینی دقیق آنها برای هر پزشک اورژانس ضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
ارگانوفسفره‌ها (OPs) از پرمصرف‌ترین آفت‌کش‌ها در کشاورزی ایران هستند و دسترسی به آنها در مناطق روستایی آسان است. مسمومیت از سه راه اصلی رخ می‌دهد: تصادفی (تماس شغلی، کودکان)، عمدی (خودکشی که شایع‌ترین علت پذیرش در اورژانس است) و ناخواسته از طریق مواد غذایی آلوده. مرگ‌ومیر بدون درمان در موارد شدید میتواند به ۱۰-۳۰٪ برسد و سرعت مداخله مستقیماً بر پیامد تأثیر می‌گذارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
ارگانوفسفره‌ها با فسفریله‌کردن کووالانسی محل فعال AChE، این آنزیم را مهار می‌کنند. در صورت تأخیر در درمان، پیوند فسفر–آنزیم دچار «تثبیت» می‌شود (aging) و آنزیم به‌صورت برگشت‌ناپذیر غیرفعال می‌ماند — این نکته، پنجره زمانی درمان با پرالیدوکسیم را محدود میکند. تجمع استیل‌کولین سه دسته اثر ایجاد میکند: موسکارینی (غدد ترشحی، قلب، عضله صاف)، نیکوتینی (اتصال عصبی‌عضلانی، گانگلیون‌های اتونومیک) و مرکزی (CNS). مسیر جذب میتواند پوستی، تنفسی یا گوارشی باشد.
۳تظاهرات بالینی
علائم موسکارینی (SLUDGE/DUMBELS): افزایش ترشحات (بزاق، اشک، برونش)، اسهال، استفراغ، تکرار ادرار، میوز، برادیکاردی، برونکواسپاسم و برونکوره.
علائم نیکوتینی: فاسیکولاسیون، ضعف عضلانی پیشرونده تا فلج، تاکیکاردی گذرا (اثر گانگلیونی سمپاتیک)، هایپرتانسیون اولیه.
علائم CNS: اضطراب، آژیتاسیون، تشنج، کاهش سطح هوشیاری تا کما.
نکته بالینی: میوز دوطرفه همراه با ترشحات بیش از حد و برادیکاردی، تا اثبات خلاف، مسمومیت با ارگانوفسفره محسوب می‌شود. منتظر نتیجه آزمایش نشوید — آتروپین را فوری شروع کنید.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص اساساً بالینی است و آزمایشگاه نقش تأییدی و پایشی دارد. ارزیابی اولیه باید بر باز بودن راه هوایی و وضعیت تنفسی متمرکز باشد.
آزمایش‌های پشتیبان:
- کولین‌استراز گلبول قرمز (RBC-AChE): شاخص دقیق‌تر؛ کاهش > ۵۰٪ از مقدار پایه نشانگر مسمومیت متوسط تا شدید است.
- کولین‌استراز پلاسما (BChE): سریع‌تر در دسترس اما کمتر اختصاصی.
- ABG / SpO₂: پایش نارسایی تنفسی.
- ECG: بررسی QTc طولانی، برادیکاردی، بلوک قلبی.
- CBC، BMP، گلوکز: ارزیابی عوارض سیستمیک و بیماری زمینه‌ای.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | نکته افتراقی |
|---|---|
| مسمومیت با کاربامات | مهار برگشت‌پذیر AChE؛ تصویر مشابه ولی کوتاه‌تر؛ تجویز 2-PAM با احتیاط |
| مسمومیت با ارگانوکلره | تشنج و اضطراب غالب؛ فاقد میوز و برادیکاردی |
| مسمومیت با نیکوتین | تاکیکاردی و هایپرتانسیون بارزتر؛ ترشحات کمتر |
| بحران کولینرژیک دارویی | سابقه مصرف نئوستیگمین یا پیریدوستیگمین |
| اورژانس CNS (صرع، سکته) | فاقد علائم موسکارینی و ترشحات |
۶تدبیر درمانی
قدم اول — حذف عامل: دستکش پوشیدن پیش از تماس با بیمار ضروری است. لباس آلوده درآورده، پوست با آب و صابون شسته شود. در صورت بلع اخیر (< ۱ ساعت) و هوشیاری کافی، لاواژ معده قابل بررسی است.
قدم دوم — حمایت تنفسی: برونکواسپاسم و برونکوره از اصلی‌ترین علل مرگ هستند. لوله‌گذاری داخل تراشه در نارسایی تنفسی یا کاهش سطح هوشیاری انجام شود؛ سوکسینیل‌کولین به‌دلیل مهار کولین‌استراز اجتناب شود.
قدم سوم — آتروپین: آنتاگونیست موسکارینی و خط اول درمان. دوز اولیه ۲-۴ mg IV؛ در موارد شدید ۱۰-۲۰ mg. هر ۵-۱۰ دقیقه تکرار تا خشکشدن ترشحات برونشیال — نه میدریاز یا تاکیکاردی که نقطه پایان مناسب نیستند. دوزهای بسیار بالا گاهی ضروری است.
قدم چهارم — پرالیدوکسیم (2-PAM): احیاکننده AChE؛ بیشترین تأثیر پیش از تثبیت آنزیم (ترجیحاً < ۲۴ ساعت). دوز: ۱-۲ g IV در ۱۵-۳۰ دقیقه، سپس انفوزیون ۲۰۰-۵۰۰ mg/h تا بهبود بالینی.
قدم پنجم — بنزودیازپین: دیازپام ۵-۱۰ mg IV برای کنترل تشنج و آژیتاسیون؛ فنی‌توئین مؤثر نیست.
۷عوارض و پیش‌آگهی
سندروم واسطه (Intermediate Syndrome): ۲۴-۹۶ ساعت پس از بهبود ظاهری مرحله حاد، با ضعف عضلات پروگزیمال و فلج تنفسی بروز میکند. پایش تنفسی باید حتی پس از پایدارشدن بیمار ادامه یابد.
نوروپاتی تأخیری (OPIDN): هفته‌ها پس از مسمومیت، با نوروپاتی محیطی دیستال — عمدتاً پس از مسمومیت با ترکیبات خاص (تری‌کرزیل‌فسفات).
عوارض روانپزشکی: PTSD، افسردگی و اختلال شناختی در بازماندگان گزارش شده است.
پیش‌آگهی به دوز جذب‌شده، مسیر مواجهه، سرعت مداخله و بیماری زمینه‌ای بستگی دارد؛ با درمان به‌موقع، اکثر موارد خفیف تا متوسط بهبود کامل می‌یابند.