هایپوپاراتیروئیدیسم (Hypoparathyroidism) نتیجه کمبود یا فقدان هورمون پاراتیروئید (PTH) است که هایپوکلسمی پایدار و هایپرفسفاتمی را به‌دنبال می‌آورد. اهمیت بالینی این بیماری از آن رو است که هایپوکلسمی شدید می‌تواند با تتانی، لارنگواسپاسم و آریتمی قلبی تظاهر کند. بیماری مزمن درمان‌نشده یا کم‌درمان‌شده نیز منجر به عوارض کلیوی، چشمی و عصبی دیررس میشود که پیشگیری از آن‌ها هدف اصلی پایش بلندمدت است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع هایپوپاراتیروئیدیسم در جمعیت‌های غربی ۲۴ تا ۳۷ نفر در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر برآورد شده و از نادرترین اندوکرینوپاتی‌های مزمن محسوب می‌گردد. شایع‌ترین علت اکتسابی، آسیب یا برداشت تصادفی غدد پاراتیروئید در تیروئیدکتومی است که حدود ۷۵٪ موارد را دربرمی‌گیرد. با توجه به شیوع بالای بیماری‌های تیروئید در ایران و حجم قابل‌توجه عمل‌های جراحی گردن، هایپوپاراتیروئیدیسم پس از جراحی بسامد بالاتری نسبت به داده‌های جهانی دارد و اغلب در روزهای اول پس از عمل تشخیص داده میشود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
PTH از سه مسیر موازی کلسیم خون را تنظیم می‌کند: تحریک رزورپسیون استخوانی، افزایش بازجذب کلسیم در توبول‌های کلیوی، و تحریک ۱α-هیدروکسیلاز کلیوی برای تبدیل ۲۵-هیدروکسی‌ویتامین D به فرم فعال (۱,۲۵-دی‌هیدروکسی) که جذب روده‌ای کلسیم را بالا می‌برد. در غیاب PTH، هر سه مسیر مختل می‌شوند و هایپوکلسمی همراه با هایپرفسفاتمی ایجاد می‌گردد.
علل اصلی به ترتیب شیوع:
- پس از جراحی: تیروئیدکتومی، پاراتیروئیدکتومی، گردن‌آرایی وسیع
- اتوایمیون: ایزوله یا در قالب سندرم چندگانه اتوایمیون نوع ۱ (APS-1)
- ژنتیکی: سندرم DiGeorge، موتاسیون CASR یا GCM2
- ارتشاحی/نفوذی: هموکروماتوز، بیماری ویلسون، متاستاز
- هایپومنیزیمی شدید (Mg < 0.8 mg/dL): مانع ترشح و عملکرد PTH میشود
۳تظاهرات بالینی
شدت علائم به سطح کلسیم یونیزه و سرعت کاهش آن بستگی دارد. کاهش تدریجی کلسیم ممکن است با علائم خفیف یا پارستزی ساده همراه باشد، در حالی که افت سریع — حتی از سطوح متوسط — می‌تواند تابلوی تتانیک حاد ایجاد کند.
عصبی‌عضلانی: پارستزی اطراف دهان و انتهای اندام‌ها، اسپاسم کارپوپدال، تتانی، لارنگواسپاسم (اورژانس تنفسی)، تشنج. نشانه‌های شوستک و تروسو دو یافته بالینی کلیدی هستند.
قلبی: طولانی‌شدن QTc در ECG؛ در هایپوکلسمی شدید خطر آریتمی بطنی وجود دارد.
روان‌پزشکی: اضطراب، افسردگی، تحریک‌پذیری؛ در بیماری مزمن، اختلال شناختی.
دیررس: کاتاراکت زیرکپسولی، کلسیفیکاسیون گانگلیون‌های بازال، نفروکلسینوز.
نکته بالینی: نشانه شوستک (Chvostek) در ۱۰ تا ۲۵٪ افراد سالم نیز مثبت است و اختصاصیت پایینی دارد. نشانه تروسو (Trousseau) — اسپاسم مچ با بستن فشارسنج بالای فشار سیستولیک به مدت ۳ دقیقه — بسیار اختصاصی‌تر است و ابزار مطمئن‌تری برای تأیید تتانی پنهان (latent tetany) به‌شمار می‌رود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص با اثبات هایپوکلسمی همراه با PTH پایین یا نامتناسباً طبیعی تأیید میشود. چون هایپوآلبومینمی کلسیم تام را کاذباً پایین نشان میدهد، تصحیح ضروری است: کلسیم تصحیح‌شده = کلسیم اندازه‌گیری‌شده + ۰.۸ × (۴ − آلبومین g/dL).
| آزمایش | یافته مورد انتظار |
|---|---|
| کلسیم تام سرم | < 8.5 mg/dL (تصحیح‌شده برای آلبومین) |
| کلسیم یونیزه | < 1.15 mmol/L (< 4.6 mg/dL) |
| PTH intact | پایین یا نامتناسباً طبیعی |
| فسفر سرم | بالا (هایپرفسفاتمی) |
| منیزیم سرم | رد هایپومنیزیمی الزامی است |
| ۲۵-هیدروکسی‌ویتامین D | ارزیابی ذخیره پایه |
| کراتینین، کلسیم ادرار ۲۴ ساعته | بررسی پایه کلیوی |
| ECG | طولانی‌شدن QTc |
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | PTH | کلسیم | فسفر | سرنخ |
|---|---|---|---|---|
| هایپوپاراتیروئیدیسم | ↓ | ↓ | ↑ | سابقه جراحی گردن |
| سودوهایپوپاراتیروئیدیسم | ↑ | ↓ | ↑ | مقاومت انتهایی؛ فنوتیپ آلبرایت |
| کمبود ویتامین D | ↑ | ↓ | ↓ | سطح ۲۵-OH D پایین |
| هایپومنیزیمی | ↓ | ↓ | متغیر | Mg < 0.8 mg/dL |
| پانکراتیت حاد | طبیعی/↑ | ↓ | طبیعی | درد شکمی، لیپاز بالا |
۶تدبیر درمانی
هایپوکلسمی حاد یا علامت‌دار:
گلوکونات کلسیم ۱۰٪، ۱۰ تا ۲۰ mL وریدی آهسته طی ۱۰ دقیقه با پایش مداوم ECG؛ در صورت استمرار علائم، انفوزیون نگهدارنده با دوز ۰.۵ تا ۱.۵ mg/kg/h عنصر کلسیم. بررسی منیزیم سرم در همان ابتدا الزامی است؛ هایپومنیزیمی همزمان باید ابتدا اصلاح شود وگرنه پاسخ به کلسیم ناقص خواهد ماند.
درمان نگهدارنده مزمن:
- کلسیم خوراکی: ۱۰۰۰ تا ۱۵۰۰ mg عنصر کلسیم در روز، در دوزهای منقسم (جذب بهتر با کمتر از ۵۰۰ mg در هر وعده)
- کالسیتریول: ۰.۲۵ تا ۲ µg روزانه (فرم فعال ضروری است زیرا ۱α-هیدروکسیلاسیون کلیوی بدون PTH مختل میشود)
- هدف: کلسیم تام ۸ تا ۸.۵ mg/dL — نه سطح کاملاً طبیعی — تا هایپرکلسیوری و نفروکلسینوز ایجاد نشود
- rhPTH 1-84: در موارد دشوار به درمان مرسوم، گزینه نوین برای کاهش وابستگی به کلسیم و کالسیتریول خوراکی
۷عوارض و پیش‌آگهی
کنترل ناکافی در دراز مدت با نفروکلسینوز، سنگ کلیه، نارسایی پیش‌رونده کلیه، کاتاراکت، و کلسیفیکاسیون گانگلیون‌های بازال — با علائم اکستراپیرامیدال احتمالی — همراه است. حتی با درمان مناسب، کیفیت زندگی بیماران اغلب پایین‌تر از جمعیت عمومی گزارش میشود. هایپوپاراتیروئیدیسم پس از جراحی پیش‌آگهی بهتری دارد زیرا در ۳۰ تا ۴۰٪ موارد، عملکرد پاراتیروئید طی شش ماه تا یک سال اول خودبه‌خود بهبود می‌یابد. در اشکال ژنتیکی و اتوایمیون بیماری مادام‌العمر است و نیاز به پیگیری منظم کلسیم سرم، کلسیم ادرار ۲۴ ساعته، کراتینین و سونوگرافی کلیه دارد.