پانکراتیت مزمن (Chronic Pancreatitis) بیماری فیبروالتهابی پیشرونده پانکراس است که به تخریب دائمی پارانشیم اکسوکرین و اندوکرین منجر می‌شود. برخلاف پانکراتیت حاد، تغییرات ساختاری آن بازگشت‌ناپذیرند؛ از همین‌رو تشخیص زودهنگام و مدیریت هدفمند نقش محوری در پیشگیری از نارسایی اکسوکرین، دیابت پانکراتوژنیک و سرطان پانکراس دارند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع جهانی پانکراتیت مزمن حدود ۵ تا ۱۲ در صدهزار نفر است، اما احتمالاً به‌دلیل تشخیص کمتر از حد واقعی، ارقام عملی بالاترند. بروز سالانه ۴ تا ۸ در صدهزار برآورد می‌شود. مردان بیشتر از زنان مبتلا می‌شوند (نسبت تقریبی ۲ به ۱) و اوج سنی بیماری دهه چهارم تا پنجم زندگی است. الکل و سیگار در کشورهای غربی پیشتازند؛ در ایران سهم فرم‌های ایدیوپاتیک و وراثتی نسبتاً بیشتر است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
طبقه‌بندی TIGAR-O عوامل زمینه‌ساز را به پنج دسته تقسیم می‌کند:
| دسته | نمونه‌ها |
|---|---|
| سمی-متابولیک | الکل، سیگار، هایپرکلسمی، هایپرتری‌گلیسریدمی |
| ایدیوپاتیک | شروع زودرس (جوانی) و دیررس |
| ژنتیک | جهش PRSS1، SPINK1، CFTR |
| اتوایمیون | نوع ۱ (IgG4-related) و نوع ۲ |
| عفونی/انسدادی | سنگ مجرا، تنگی، پانکراس divisum |
مکانیسم مشترک اکثر علل، فعال‌شدن زودرس آنزیم‌های پروتئازی در داخل غده است که ستاره‌ای‌های پانکراسی (Pancreatic Stellate Cells) را تحریک کرده و به رسوب پیشرونده کلاژن می‌انجامد. نتیجه نهایی فیبروز، آتروفی آسینار و در مراحل پیشرفته‌تر، آسیب جزایر لانگرهانس است.
۳تظاهرات بالینی
درد اپی‌گاستریک با تابش احتمالی به پشت شایع‌ترین شکایت است (۸۰ تا ۹۰٪ بیماران). درد معمولاً بعد از غذا تشدید می‌شود و بیمار با خم‌شدن به جلو تسکین نسبی پیدا می‌کند. با پیشرفت بیماری و از‌دست‌رفتن بیش از ۹۰٪ ظرفیت آنزیمی اکسوکرین، استئاتوره (مدفوع چرب و بدبو) و کاهش وزن ناخواسته ظاهر می‌شوند.
دیابت پانکراتوژنیک (نوع ۳c) ویژگی منحصربه‌فردی دارد: به‌دلیل آسیب همزمان سلول‌های آلفا، ترشح گلوکاگون هم مختل است و خطر هایپوگلیسمی شدید در صورت دوز نادرست انسولین بالاست.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بر پایه ترکیب تصویربرداری، آزمون‌های عملکردی و تاریخچه بالینی استوار است:
- CT اسکن شکم با کنتراست: روش اول انتخابی برای نمایش کلسیفیکاسیون، آتروفی و اتساع مجرای ویرسونگ.
- MRI/MRCP: برتر برای تغییرات اولیه مجرایی و تفکیک کارسینوم از سایر ضایعات.
- EUS: حساس‌ترین ابزار تصویربرداری؛ معیار Rosemont برای امتیازدهی تشخیصی استفاده می‌شود.
- الاستاز فکال (Fecal Elastase-1): مقدار زیر ۲۰۰ µg/g دلیل نارسایی اکسوکرین است.
ورک‌آپ آزمایشگاهی پایه شامل CBC، CRP، قند خون ناشتا، HbA1c، کلسیم، تری‌گلیسرید و CA 19-9 است؛ IgG4 در موارد مشکوک به نوع اتوایمیون اضافه می‌شود.
نکته بالینی: افزایش CA 19-9 در پانکراتیت مزمن می‌تواند مثبت کاذب باشد؛ هرگاه این نشانگر بالا باشد، MRCP یا EUS الزامی است تا آدنوکارسینوم پانکراس رد شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
- آدنوکارسینوم پانکراس: شروع ناگهانی، کاهش وزن سریع و ایکتر در میانسالان بدون سابقه بیماری، نیاز به رویکرد تهاجمی دارد.
- پانکراتیت حاد عودکننده: فیبروز و تغییرات ساختاری مزمن در تصویربرداری وجود ندارند.
- زخم پپتیک: EGD نقش تشخیصی محوری دارد.
- پانکراتیت اتوایمیون: IgG4 بالا، پاسخ چشمگیر به استروئید و الگوی تصویربرداری مشخص آن را متمایز می‌کند.
۶تدبیر درمانی
قطع عوامل زمینه‌ساز: ترک کامل الکل و سیگار پایه‌ای‌ترین مداخله است. سیگار حتی مستقل از الکل پیشرفت فیبروز را تسریع می‌کند.
کنترل درد (گام‌به‌گام):
- پاراستامول و NSAIDها در مرحله اول.
- ترامادول (شروع با ۵۰ mg هر ۸ ساعت) در صورت عدم‌پاسخ کافی.
- آنزیم پانکراس در دوز بالا به‌عنوان مکمل ضددرد، از طریق مهار ترشح پانکراسی.
- اوپیوئیدها فقط برای درد مقاوم، با ارزیابی دقیق ریسک وابستگی.
جایگزینی آنزیم (PERT): ۴۰,۰۰۰ تا ۵۰,۰۰۰ واحد لیپاز به‌صورت میکروگرانول با هر وعده اصلی و نصف این دوز با میانوعده. مهارکننده پمپ پروتون (PPI) به‌صورت همزمان توصیه می‌شود تا از غیرفعالشدن آنزیم در محیط اسیدی جلوگیری کند.
دیابت پانکراتوژنیک: درمان اصلی انسولین است. متفورمین در بیماران منتخب مجاز است اما بهتنهایی کافی نیست و نباید تنها گزینه باشد.
مداخله اندوسکوپیک یا جراحی: در موارد مقاوم به درمان دارویی (اتساع مجرا، سنگ مجرا، کیست پسودو) باید ارجاع صورت گیرد. ESWL قبل از اندوسکوپی برای سنگ‌های بزرگ توصیه می‌شود؛ جراحی ترکیبی (مانند روش Frey یا Beger) در موارد انتخاب‌شده پیامد درازمدت بهتری دارد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شایع‌ترین عوارض عبارتند از: کیست پسودو، انسداد مجرای صفراوی، ترومبوز ورید طحالی، نارسایی اکسوکرین و دیابت. مهم‌ترین عارضه بلندمدت خطر آدنوکارسینوم پانکراس است که ۴ تا ۵ برابر جمعیت عمومی برآورد می‌شود؛ این خطر در پانکراتیت وراثتی به‌مراتب بیشتر است.
ادامه مصرف الکل و سیگار قوی‌ترین پیشگوی پیامد بد هستند. ترک کامل این عوامل همراه با پیگیری منظم از نظر وضعیت تغذیه و قند خون می‌تواند کیفیت زندگی را بهبود قابل‌توجهی بدهد.