کم‌کاری تیروئید مادرزادی (Congenital Hypothyroidism) شایع‌ترین اختلال غدد درون‌ریز قابل‌پیشگیری در دوران نوزادی است که در صورت تأخیر در تشخیص، به آسیب جدی و برگشت‌ناپذیر تکامل عصبی-شناختی می‌انجامد. از آنجا که علائم بالینی در بدو تولد اغلب خفیف یا پنهان هستند، شناسایی به‌موقع تقریباً به‌طور کامل وابسته به برنامه‌های غربالگری نوزادی است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع جهانی این اختلال حدود ۱ در ۲۰۰۰ تا ۱ در ۴۰۰۰ تولد زنده است. در ایران، داده‌های برنامه ملی غربالگری نوزادی شیوعی بالاتر — تقریباً ۱ در ۹۱۴ نوزاد — را نشان می‌دهد که احتمالاً با کمبود ید در برخی مناطق و تنوع ژنتیکی بومی در ارتباط است. ابتلا در دختران دو برابر پسران گزارش شده و این اختلال در اکثر کشورها بخشی از برنامه استاندارد غربالگری نوزادان است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
CH اولیه شایع‌ترین شکل است؛ در ۸۵٪ موارد ناشی از دیس‌ژنزی تیروئید (دیستوپی، هیپوپلازی، آژنزی) و در ۱۰-۱۵٪ از اختلالات بیوسنتز هورمون تیروئید (دیسهورمونوژنز) است. CH مرکزی — ناشی از کمبود TSH هیپوفیزی یا TRH هیپوتالاموسی — نادرتر (۱ در ۱۶۰۰۰) و اغلب در بستر کمبود همزمان چند هورمون هیپوفیزی دیده می‌شود. CH گذرا می‌تواند به دنبال انتقال آنتی‌بادی‌های ضدتیروئیدی مادر، مصرف داروهای ضدتیروئید در بارداری، یا عدم‌تعادل ید رخ دهد.
تیروکسین برای میلیناسیون آکسون‌ها، مهاجرت نورون‌ها و تمایز سلول‌های عصبی ضروری است. کمبود آن در دوران جنینی و نوزادی تکامل مغز را مختل کرده و چون بیشترین حساسیت در ۲ تا ۳ سال اول زندگی است، آسیب در صورت درمان‌نشدن برگشت‌ناپذیر خواهد بود.
۳تظاهرات بالینی
اکثر نوزادان مبتلا در بدو تولد ظاهری کاملاً طبیعی دارند؛ علائم در طی هفته‌های اول به‌تدریج آشکار می‌شوند:
- زردی طولانی‌مدت (بیش از ۲ هفته)
- هیپوتونی، خواب‌آلودگی، گریه ضعیف
- تغذیه ضعیف، یبوست، نفخ
- ادم، ماکروگلوسیا، فونتانل بزرگ خلفی، هرنی نافی
- برادیکاردی، هیپوترمی، پوست خشک و زبر
در موارد دیرتشخیص، کوتاهی قد، تأخیر تکاملی و ذهنی، چهره کودکانه ماندگار و گواتر دیده می‌شوند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
غربالگری نوزادی استاندارد طلایی تشخیص است و از طریق اندازه‌گیری TSH در خون پاشنه (heel prick) بین روز ۳ تا ۵ زندگی انجام می‌شود. در ایران این برنامه از سال ۱۳۸۵ اجرایی است.
آستانه اقدام: TSH > 10 mIU/L نیاز به ارجاع و ارزیابی فوری دارد؛ TSH بین 6-10 mIU/L برای تکرار آزمون ارسال می‌شود.
تأیید تشخیص: اندازه‌گیری سرمی TSH و fT4.
ورک‌آپ تکمیلی:
- سونوگرافی تیروئید: ارزیابی آناتومی و موقعیت غده
- اسکن رادیوایزوتوپ (Tc-99m یا I-123): شناسایی دیستوپی یا آژنزی
- تیروگلوبولین سرم: پایین در آژنزی، بالا در اختلالات بیوسنتز
- آنتی‌بادی‌های تیروئید مادر (Anti-TPO، Anti-Tg) در موارد مشکوک به اتوایمیون
- پانل هیپوفیزی در شک به CH مرکزی
نکته بالینی: درمان را تا دریافت نتایج تصویربرداری به تأخیر نیندازید. لووتیروکسین باید بلافاصله پس از تأیید TSH بالا و fT4 پایین آغاز شود؛ سونوگرافی و اسکن را میتوان پس از شروع دارو انجام داد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | TSH | fT4 | نکته |
|---|---|---|---|
| CH اولیه | بالا | پایین | شایع‌ترین شکل؛ درمان الزامی |
| CH مرکزی | نرمال یا پایین | پایین | TSH سرکوب‌نشده با fT4 پایین |
| هیپوتیروئیدی گذرا | بالا | پایین یا نرمال | خودبه‌خود بهبود می‌یابد |
| هیپرتیروتروپینمی ایزوله | بالا | نرمال | معمولاً نیاز به درمان ندارد؛ پایش لازم است |
| بیماری سیستمیک حاد | متغیر | متغیر | Euthyroid sick syndrome |
۶تدبیر درمانی
هدف: آغاز درمان تا روز ۱۴ تولد.
داروی انتخابی: لووتیروکسین (LT4) خوراکی
| سن | دوز LT4 (µg/kg/day) |
|---|---|
| 0-3 ماه | 10-15 |
| 3-6 ماه | 8-10 |
| 6-12 ماه | 6-8 |
| 1-5 سال | 5-6 |
| 5-12 سال | 4-5 |
| بالای 12 سال | 2-3 |
نکات تجویز: قرص را در ۵ cc آب یا شیرمادر حل کنید؛ از شیر خشک سویا، مکمل آهن، کربنات کلسیم و داروهای آنتی‌اسید حداقل ۴ ساعت فاصله بگیرید.
پایش: TSH و fT4 هر ۱-۳ ماه در سال اول، هر ۲-۴ ماه در سال دوم. هدف TSH سرمی 0.5-2 mIU/L در ماههای اول درمان. در موارد CH گذرا، آزمون قطع دارو را میتوان بین ماههای ۳۰ تا ۳۶ زندگی انجام داد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
با تشخیص زودهنگام و درمان مؤثر، اکثر کودکان به تکامل شناختی و قد طبیعی دست می‌یابند. هرچه آغاز درمان زودتر باشد، پیش‌آگهی بهتر است؛ تأخیر بیش از ۴ هفته با افت ماندگار IQ همراه است.
عوارض درمان‌نشده یا دیرتشخیص:
- اختلال شناختی ماندگار و کرتینیسم
- کوتاهی قد و تأخیر در بلوغ استخوانی
- اختلالات رفتاری و عاطفی
- ناشنوایی عصبی-حسی
در CH گذرا، پس از رفع علت زمینه‌ای، عملکرد تیروئید به‌طور کامل بازمی‌گردد و درمان نگهدارنده دائمی لازم نیست.