آسپرژیلوز برونکوپولمونر آلرژیک (ABPA) یک پاسخ ایمنی‌شناختی پیچیده در برابر کلونیزاسیون Aspergillus fumigatus در مجاری هوایی است که بدون شناسایی و درمان به‌موقع، به تخریب برگشت‌ناپذیر ریه منجر میشود. این بیماری عمدتاً در بیماران مبتلا به آسم یا فیبروز کیستیک بروز می‌کند و نماهای بالینی آن اغلب با تشدید آسم اشتباه گرفته میشود، که تشخیص دیررس را به بزرگ‌ترین خطر آن تبدیل می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
ABPA در ۱ تا ۲ درصد از بیماران آسمی و در ۲ تا ۱۵ درصد از بیماران فیبروز کیستیک رخ می‌دهد. شیوع جهانی در جمعیت بالغ مبتلا به آسم حدود ۲.۵ درصد برآورد میشود، اگرچه این رقم بسته به معیارهای تشخیصی به‌کاررفته متفاوت است. بیماری در هر سنی می‌تواند بروز کند، اما بیشتر در دهه‌های سوم تا ششم زندگی تشخیص داده میشود. عدم شناسایی به‌موقع عامل اصلی پیشرفت به برونشیکتازی مرکزی و فیبروز ریوی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عامل تقریباً تمام موارد ABPA، A. fumigatus است؛ گرچه A. flavus و A. terreus نیز به‌ندرت گزارش شده‌اند. قارچ در مجاری هوایی کلونیزه میشود بدون آنکه بافت را تهاجمی درگیر کند. پاسخ ایمنی پایه بر محور Th2 استوار است: تولید IgE پلی‌کلونال، تشکیل کمپلکس‌های IgG-آسپرژیلوس، و ائوزینوفیلی پایدار. ترشح مستمر آنتی‌ژن‌های قارچی، مسیر Th2 را مکرراً فعال می‌کند و التهاب آلرژیک مزمن ایجاد میشود که در نهایت دیواره برونش را تخریب می‌کند. در مراحل پیشرفته، رسوب کمپلکس‌های ایمنی نیز نقش پاتوفیزیولوژیک دارد.
۳تظاهرات بالینی
بیمار معمولاً با یکی از تصاویر زیر مراجعه می‌کند:
- آسم کنترل‌نشده یا تشدیدهای مکرر علیرغم درمان مناسب
- خلط قهوهای یا ماده‌ای پلاکمانند (برونکیال کست)
- تب خفیف و ناخوشی عمومی همراه ائوزینوفیلی خون محیطی
- کاهش پیشرونده FEV1
در رادیوگرافی قفسه سینه، انفیلتریشن‌های گذرا، پلاگ موکوسی یا برونشیکتازی قابل مشاهده است. HRCT ریه تصویر واضح‌تری از برونشیکتازی مرکزی (Central Bronchiectasis) و ضخیم‌شدن دیواره برونش‌ها ارائه می‌دهد و باید در ورک‌آپ اولیه هر مورد مشکوک جای داشته باشد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
معیارهای ISHAM (انجمن بین‌المللی پزشکی قارچ‌شناسی انسانی و حیوانی) معتبرترین چارچوب تشخیصی کنونی هستند:
| معیار | جزئیات |
|---|---|
| بیماری زمینه‌ای | آسم یا فیبروز کیستیک |
| IgE کل سرم | > ۱۰۰۰ IU/mL در فاز حاد |
| IgE اختصاصی / تست پوستی | پاسخ فوری به A. fumigatus |
| IgG اختصاصی ضد آسپرژیلوس | بالا (پرسیپیتین) |
| ائوزینوفیلی خون محیطی | > ۵۰۰ سلول/μL |
| HRCT ریه | برونشیکتازی مرکزی یا پلاگ موکوسی |
تشخیص قطعی نیازمند وجود همه معیارها نیست؛ ارزیابی ترکیبی بالینی-آزمایشگاهی ملاک است. برای پایش درمان، IgE کل سرم هر ۶ تا ۸ هفته اندازه‌گیری میشود و دوبرابرشدن آن نسبت به baseline نشانه عود است.
نکته بالینی: در بیمار آسمی با ائوزینوفیلی پایدار > ۵۰۰/μL که علیرغم کورتیکواستروئید استنشاقی کنترل کافی ندارد، بررسی ABPA باید در اولویت ورک‌آپ باشد — نه اضافه‌کردن ردیف بعدی داروی آسم.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی |
|---|---|
| آسم شدید ائوزینوفیلیک | فاقد IgE اختصاصی و پرسیپیتین آسپرژیلوس |
| EGPA (Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis) | وازکولیت سیستمیک، ANCA مثبت |
| پنومونی ائوزینوفیلیک | انفیلتریشن منتشر؛ فاقد برونشیکتازی مرکزی |
| آسپرژیلوز تهاجمی | نقص ایمنی عمیق؛ درگیری بافتی تهاجمی |
| سارکوئیدوز | گرانولوم‌های غیرکازئوز؛ بدون ائوزینوفیلی |
۶تدبیر درمانی
گام اول — کورتیکواستروئید سیستمیک: پردنیزولون ۰.۵ mg/kg/day (حداکثر ۴۰ تا ۵۰ mg) به مدت ۲ هفته، سپس کاهش تدریجی طی ۶ تا ۸ هفته. هدف کنترل التهاب حاد و کاهش IgE کل است.
گام دوم — ایتراکونازول: ۲۰۰ mg دوبار در روز خوراکی به مدت ۱۶ هفته، قابل تمدید تا ۶ ماه. مانیتورینگ سطح سرمی دارو و بررسی تداخل دارویی با داروهای متابولیزه از مسیر CYP3A4 ضروری است. در موارد مقاوم یا عود مکرر، ووریکونازول (Voriconazole) با دوز ۲۰۰ mg دوبار در روز خوراکی گزینه جایگزین است.
داده‌های اولیه درباره امولیزوماب (Anti-IgE) در بیماران آسمی با ائوزینوفیلی بالا نویدبخش است، اما جایگاه قطعی آن در گایدلاین‌های اصلی هنوز تثبیت نشده. در همه موارد، درمان بیماری زمینه‌ای (آسم یا فیبروز کیستیک) باید موازی ادامه یابد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
بدون درمان، ABPA در پنج مرحله (Stages I–V) پیش می‌رود: از فاز حاد تا برونشیکتازی مرکزی پیشرفته و در نهایت فیبروز ریوی. درمان به‌موقع در مراحل اولیه می‌تواند پیشرفت بیماری را متوقف یا کند کند. عود پس از قطع درمان در ۳۵ تا ۵۰ درصد بیماران رخ می‌دهد؛ بنابراین پایش بلندمدت IgE سرم هر ۶ ماه ضروری است. در بیمارانی که به برونشیکتازی منتشر رسیده‌اند، افت عملکرد ریوی ممکن است برگشت‌ناپذیر باشد و نیاز به توانبخشی تنفسی پیدا کنند.