استئوپروز یکی از شایع‌ترین بیماری‌های متابولیک اسکلتی است که با کاهش تراکم استخوانی و اختلال در ریزساختار بافت استخوان، خطر شکستگی را به‌طور معناداری بالا می‌برد. این بیماری تا پیش از بروز اولین شکستگی اغلب بی‌علامت است و همین ویژگی، غربالگری هدفمند و تشخیص فعال را به مهم‌ترین ابزار مداخله تبدیل می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
استئوپروز دومین بیماری شایع متابولیک پس از دیابت است. شیوع آن در زنان ایرانی بالای ۵۰ سال حدود ۲۵–۳۵٪ و در مردان همسن حدود ۱۰–۲۰٪ برآورد می‌شود. خطر مادام‌العمر شکستگی در زنان یائسه به ۵۰٪ می‌رسد. شکستگیهای ناحیه لگن، مهره، مچ دست و استخوان بازو شایع‌ترین تظاهرات هستند. شکستگی لگن مهم‌ترین علت ناتوانی و مرگ‌ومیر ناشی از استئوپروز به‌شمار می‌رود و بار اقتصادی و اجتماعی قابل توجهی بر سیستم بهداشت تحمیل می‌کند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
استئوپروز اولیه دو زیرگروه دارد: نوع یائسگی (کاهش استروژن، فعال‌شدن اوستئوکلاست‌ها و بازجذب سریع استخوان) و نوع سنیل (کاهش فعالیت اوستئوبلاست‌ها، کمبود ویتامین D و هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه). استئوپروز ثانویه علل متعددی دارد: مصرف طولانی کورتیکواستروئید (شایع‌ترین علت دارویی)، هایپرتیروئیدیسم، هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه، هایپوگونادیسم در مردان، سوءجذب، بیماری کلیوی مزمن، و داروهایی مانند مهارکننده‌های آروماتاز، ضدصرع‌ها و مهارکننده‌های پمپ پروتون در درازمدت.
۳تظاهرات بالینی
اغلب بیماران تا زمان شکستگی بی‌علامت‌اند. شکستگیهای فشاری مهرهای می‌توانند با درد حاد پشت، کاهش تدریجی قد و کیفوز پیشرونده ظاهر شوند، اما بسیاری بدون درد و به‌صورت اتفاقی کشف می‌شوند. شکستگی مچ دست (Colles' fracture) با ترومای جزئی در افراد میانسال اغلب اولین نشانه بیماری است. شکستگی لگن معمولاً با افتادن از ارتفاع ایستاده یا حتی کمتر رخ می‌دهد.
نکته بالینی: کاهش قد بیش از ۴ cm نسبت به بلندترین قد بیمار، پرچم قرمز برای شکستگی مهرهای بدون درد است. در چنین مواردی بدون انتظار برای اثبات تصویربرداری جانبی ستون فقرات قفسه‌سینه و کمر انجام دهید.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry) در مهره‌های کمری (L1–L4) و گردن فمور استاندارد طلایی تشخیص است. ابزار FRAX با محاسبه خطر ۱۰ساله شکستگی عمده و لگن بر اساس سن، جنس، BMI و عوامل بالینی، راهنمای تصمیم درمانی است.
| دسته‌بندی | T-score |
|---|---|
| طبیعی | ≥ −۱.۰ |
| استئوپنی | −۱.۰ تا −۲.۴۹ |
| استئوپروز | ≤ −۲.۵ |
| استئوپروز شدید | ≤ −۲.۵ + شکستگی از شکنندگی |
ورک‌آپ پایه: کلسیم و فسفر سرم، ALP، کراتینین، CBC، ۲۵-هیدروکسی ویتامین D، PTH، TSH. در مردان تستوسترون اضافه کنید. در موارد مشکوک به علت ثانویه، الکتروفورز پروتئین سرم برای رد میلوم مولتیپل انجام دهید.
غربالگری با DXA برای: زنان ≥ ۶۵ سال، زنان یائسه با عوامل خطر، مردان ≥ ۷۰ سال یا ۵۰–۶۹ ساله با عوامل خطر توصیه می‌شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
- استئومالاسی: BMD پایین همراه با ALP بالا، فسفر پایین و سطح پایین ویتامین D؛ پاسخ درمانی به ویتامین D تاییدکننده است
- میلوم مولتیپل: درد استخوانی، کم‌خونی، هایپرکلسمی، پروتئین M در الکتروفورز
- متاستاز استخوانی: سابقه بدخیمی، ضایعات لیتیک یا بلاستیک در تصویربرداری
- هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه: هایپرکلسمی، PTH نامناسباً بالا، سنگ کلیه
۶تدبیر درمانی
غیردارویی: فعالیت با بارگذاری (پیاده‌روی، تمرین مقاومتی)، برنامه پیشگیری از افتادن، ترک سیگار، محدودیت مصرف الکل.
مکمل‌ها (پایه درمان):
- کلسیم: ۱۰۰۰–۱۲۰۰ mg/day (ترجیحاً از منابع غذایی؛ مکمل در موارد دریافت ناکافی)
- ویتامین D: ۸۰۰–۲۰۰۰ IU/day برای حفظ سطح ۲۵(OH)D ≥ 30 ng/mL
درمان دارویی در T-score ≤ −۲.۵، استئوپنی با خطر بالای FRAX (شکستگی عمده ≥ 20% یا لگن ≥ 3%)، یا سابقه شکستگی از شکنندگی:
- بیس‌فسفونات‌ها (خط اول): آلندرونات ۷۰ mg/week خوراکی (ناشتا با آب کافی، ۳۰ دقیقه قبل از غذا) یا زولدرونیک اسید ۵ mg/year IV
- دنوسوماب: ۶۰ mg SC هر ۶ ماه — در نارسایی کلیه یا عدم تحمل بیسفسفونات؛ قطع آن باید با انتقال به بیسفسفونات همراه باشد
- ترپاراتید: ۲۰ mcg/day SC تا ۲ سال — در استئوپروز شدید یا شکست درمان ضدبازجذبی
- رموسوزوماب: ۲۱۰ mg/month SC (حداکثر ۱۲ دوز) — در خطر بسیار بالا؛ با احتیاط در بیماری قلبی‌عروقی
۷عوارض و پیش‌آگهی
شکستگی لگن با مرگ‌ومیر ۲۰–۳۰٪ در سال اول همراه است و نزدیک به نیمی از بازماندگان توان مستقل زندگی‌کردن را از دست می‌دهند. شکستگیهای مهرهای مکرر به درد مزمن، محدودیت تنفسی و کاهش چشمگیر کیفیت زندگی منجر می‌شوند. با تشخیص زودهنگام و پایبندی به درمان مناسب می‌توان خطر شکستگی لگن را تا ۴۰–۵۰٪ و شکستگی مهرهای را تا ۶۰–۷۰٪ کاهش داد.