بیماری سلیاک (Celiac Disease) یک آنتروپاتی خودایمن با واسطه گلوتن است که در افراد با زمینه ژنتیکی مستعد رخ می‌دهد و به آسیب مخاطی روده کوچک منجر میشود. شیوع جهانی آن حدود ۱٪ است، اما اکثریت موارد تشخیص نمی‌گیرند؛ زیرا طیف بالینی بسیار متنوع بوده و بسیاری از بیماران فاقد علائم کلاسیک سوءجذب هستند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع سلیاک در جهان حدود ۱٪ برآورد میشود، با بالاترین نرخ در اروپای شمالی و خاورمیانه. زنان نسبت به مردان تقریباً دو برابر بیشتر مبتلا می‌شوند. در ایران، مطالعات منطقه‌ای شیوعی مشابه جهانی نشان می‌دهند. بستگان درجه اول بیماران ۱۰٪ خطر ابتلا دارند؛ این رقم در دوقلوهای یک‌تخمی به ۷۵٪ می‌رسد. همراهی با دیابت نوع ۱، تیروئیدیت خودایمن و سندرم داون غربالگری هدفمند این گروه‌ها را توجیه می‌کند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
بیش از ۹۵٪ بیماران هاپلوتیپ HLA-DQ2 یا HLA-DQ8 دارند که شرط لازم اما ناکافی برای بیماری است. هنگام ورود پپتیدهای گلیادین به لامینا پروپریا، آنزیم ترانس‌گلوتامیناز بافتی (tTG) آن‌ها را دآمیناسیون کرده و ایمونوژنیسیته‌شان را افزایش می‌دهد. این پپتیدهای اصلاح‌شده توسط مولکول‌های HLA-DQ به سلول‌های T CD4+ ارائه می‌شوند و پاسخ التهابی Th1 برمی‌انگیزند که به آتروفی پرزها، هیپرپلازی کریپت، و افزایش لنفوسیت‌های اینترااپیتلیال می‌انجامد و سطح جذب مواد مغذی را بارز کاهش می‌دهد.
۳تظاهرات بالینی
روده‌ای (کلاسیک): اسهال مزمن یا استئاتوره، نفخ، درد شکمی، کاهش وزن. این تصویر در کودکان شایعتر است.
خارج‌روده‌ای: کم‌خونی فقر آهن مقاوم به درمان خوراکی، کمبود فولات و ویتامین B12، استئوپروز یا استئوپنی، درماتیت هرپتی‌فرم، آفت دهانی عودکننده، آتاکسی گلوتنی، ناباروری، و افزایش بدون‌علت آنزیم‌های کبدی.
بدون علامت: موارد شناخته‌شده از طریق غربالگری بستگان یا بررسی بیماری زمینه‌ای خودایمن همزمان.
نکته بالینی: کم‌خونی فقر آهن مقاوم به مکمل خوراکی، در غیاب خونریزی آشکار، باید سلیاک را به‌عنوان اولین احتمال در نظر نگه دارد — سوءجذب دئودنال اغلب پیش از علائم روده‌ای آشکار میشود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
پیش‌شرط مهم: بیمار باید روی رژیم معمول حاوی گلوتن باشد؛ شروع GFD پیش از تکمیل ورک‌آپ نتایج سرولوژی و بیوپسی را مخدوش می‌کند.
سرولوژی:
- Anti-tTG IgA: آزمون اول‌خط با حساسیت و ویژگی بالا
- IgA توتال باید همزمان سنجیده شود؛ در کمبود IgA، anti-DGP IgG یا anti-tTG IgG جایگزین میشود
- EMA-IgA: ویژگی بالاتر، مناسب برای تایید موارد مشکوک
بیوپسی دئودنوم: حداقل ۴ تا ۶ نمونه از دئودنوم دیستال و بولب توصیه میشود. یافته‌ها بر اساس معیار مارش (Marsh) طبقه‌بندی می‌شوند:
| درجه Marsh | یافته بیوپسی |
|---|---|
| Marsh 1 | افزایش IEL (>۲۵ در ۱۰۰ انتروسیت) |
| Marsh 2 | IEL بالا + هیپرپلازی کریپت |
| Marsh 3a | آتروفی خفیف پرزها |
| Marsh 3b | آتروفی متوسط پرزها |
| Marsh 3c | آتروفی کامل (فلات‌شدن پرزها) |
HLA تایپینگ: ارزش اصلی آن منفی‌پیش‌گویانه است؛ غیبت HLA-DQ2/DQ8 بیماری سلیاک را رد می‌کند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی |
|---|---|
| سندرم روده تحریک‌پذیر | سرولوژی و بیوپسی طبیعی |
| اسپرو تروپیکال | سابقه سفر به منطقه استوایی، پاسخ به آنتی‌بیوتیک |
| رشد بیش از حد باکتری (SIBO) | تست تنفسی مثبت، بیوپسی اغلب طبیعی |
| بیماری کرون | گرانولوم در بیوپسی، درگیری ایلئوم |
| ژیاردیاز | پارازیت در نمونه مدفوع یا بیوپسی |
| کمبود ایمنی مشترک متغیر (CVID) | هیپوگاماگلوبولینمی، سرولوژی منفی |
۶تدبیر درمانی
رژیم فاقد گلوتن (GFD): تنها درمان اثبات‌شده است؛ مادام‌العمر و سختگیرانه. بیمار باید از گندم، جو، چاودار و جو دوسر فرآوری‌نشده کاملاً پرهیز کند. مشاوره با متخصص تغذیه برای شناسایی منابع پنهان گلوتن در سس‌ها، داروها و فرآورده‌های صنعتی الزامی است.
جایگزینی کمبودها در ابتدای درمان:
- آهن عنصری: ۱۵۰ تا ۲۰۰ mg/روز خوراکی (در سوءجذب شدید، تزریقی)
- فولیک اسید: ۵ mg/روز
- ویتامین D: ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ IU/روز + کلسیم ۱۰۰۰ mg/روز
- ویتامین B12: تزریق IM در کمبود شدید
پیگیری: anti-tTG IgA را ۶ و ۱۲ ماه پس از شروع GFD بسنجید؛ کاهش تیتر نشانه پیروی مطلوب است.
سلیاک مقاوم (Refractory Celiac Disease): اگر علائم و آسیب مخاطی پس از ۱۲ ماه GFD دقیق ادامه داشت، نوع ۱ از نوع ۲ (سلول T کلونال) باید تفکیک شود. نوع ۲ با بوودزونید ۹ mg/روز یا در موارد شدیدتر با سیکلوسپورین یا کلادریبین درمان میشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی:
- استئوپروز: DEXA اسکن در زمان تشخیص توصیه میشود.
- لنفوم سلول T مرتبط با آنتروپاتی (EATL): نادر اما پیش‌آگهی ضعیف دارد؛ خطر عمدتاً در سلیاک مقاوم نوع ۲ است.
- آدنوکارسینوم روده کوچک: خطر بالاتر در بیماری کنترل‌نشده.
- هیپوسپلنیسم: در بیماری مزمن؛ واکسیناسیون پنوموکوک، مننگوکوک و آنفولانزا توصیه میشود.
پیش‌آگهی: با GFD دقیق و مادام‌العمر، اکثر بیماران به بهبودی بالینی و هیستولوژیک کامل دست می‌یابند. نرمال‌شدن سرولوژی ظرف ۶ تا ۱۲ ماه و ترمیم هیستولوژیک طی ۲ تا ۵ سال رخ می‌دهد. پیروی از GFD خطر بدخیمی را به سطح جمعیت عمومی نزدیک می‌کند.