اسپوندیلیت آنکیلوزان (Ankylosing Spondylitis) بیماری التهابی مزمن محور اسکلتی است که ستون فقرات و مفاصل ساکروایلیاک را به‌طور عمده درگیر میکند و در طیف اسپوندیلوآرتروپاتی‌ها (SpA) جای می‌گیرد. میانگین تاخیر در تشخیص ۸ تا ۱۰ سال است — فاصله‌ای که در آن التهاب مهارنشده به تخریب ساختاری و آنکیلوز پیشرونده منجر می‌شود. شناخت دقیق معیارهای تشخیصی و شروع زودهنگام درمان، مهم‌ترین عامل پیشگیری از ناتوانی دائمی است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
اسپوندیلیت آنکیلوزان عمدتاً در مردان جوان ۱۵ تا ۴۰ ساله بروز میکند؛ نسبت مرد به زن حدود ۳:۱ است، هرچند در بیماری محوری غیررادیوگرافیک این شکاف کمتر به چشم می‌آید و زنان اغلب دیرتر تشخیص می‌گیرند. شیوع جهانی ۰.۱ تا ۰.۹ درصد است و در ایران مشابه اروپا تخمین زده می‌شود. ارتباط با HLA-B27 بسیار قوی است: ۹۰ تا ۹۵ درصد بیماران اروپایی و ۶۰ تا ۷۰ درصد بیماران آفریقایی این آنتیژن را دارند. بار بیماری در دهه سوم و چهارم زندگی به اوج می‌رسد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
بیماری ماهیتی پلی‌ژنیک دارد و HLA-B27 مهم‌ترین — نه تنها — عامل ژنتیکی محسوب می‌شود. عوامل محیطی، به‌ویژه عفونت‌های روده‌ای با کلبسیلا، به‌عنوان محرک احتمالی مطرح‌اند. محور التهابی اصلی شامل IL-17، IL-23 و TNF-α است که در انتزیف (enthesitis)، یعنی محل اتصال تاندون یا رباط به استخوان، فعال می‌شوند. این التهاب مزمن ابتدا به فیبروز، سپس به استخوانی‌شدن (ossification) تدریجی، و در نهایت به آنکیلوز مفاصل فاست و دیسک‌های بین‌مهره‌ای منجر می‌شود.
۳تظاهرات بالینی
کمردرد التهابی علامت محوری است: شروع آهسته قبل از ۴۵ سالگی، طول بیش از ۳ ماه، تشدید در استراحت و بهبود با فعالیت، خشکی صبحگاهی بیش از ۳۰ دقیقه، و پاسخ به NSAID. درد ناحیه گلوتئال که اغلب به دیسک‌پاتی نسبت داده می‌شود، بارها اولین مراجعه را رقم می‌زند. دیگر تظاهرات عبارت‌اند از: آرتریت محیطی اولیگوآرتیکولار (عمدتاً مفاصل بزرگ اندام تحتانی)، انتزیفیت آشیل یا فاشیای کف پایی، داکتیلیت («انگشت سوسیسی»)، و تظاهرات خارج‌مفصلی نظیر اووئیت قدامی حاد (در ۲۵ تا ۳۰ درصد بیماران)، پسوریازیس و بیماری التهابی روده. در بیماری دیررس، کیفوز پیشرونده و کاهش انبساط قفسه سینه مشخص می‌شوند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص براساس معیارهای تعدیل‌شده نیویورک (Modified New York Criteria) است که ترکیب یافته رادیوگرافیک با حداقل یک معیار بالینی را می‌طلبد:
- ساکروایلییت رادیوگرافیک: دوطرفه گرید ≥۲ یا یک‌طرفه گرید ≥۳
- کمردرد التهابی مزمن (بیش از ۳ ماه)
- محدودیت حرکت کمر در دو صفحه (فلکسیون/اکستنسیون و جانبی)
- کاهش انبساط قفسه سینه (کمتر از ۲.۵ cm در سطح چهارمین فضای بین‌دنده‌ای)
برای مرحله غیررادیوگرافیک، MRI مفاصل ساکروایلیاک ادم مغز استخوانی (BME) را نشان می‌دهد و تشخیص را سال‌ها زودتر ممکن میکند. آزمون Schober اصلاح‌شده برای سنجش کمی محدودیت فلکسیون کمر توصیه می‌شود.
ورک‌آپ پایه: CBC، ESR، CRP، HLA-B27 (در موارد ابهام بالینی)، آنزیم‌های کبدی و کراتینین پیش از شروع درمان. رادیوگرافی ساده لگن (AP view) نخستین اقدام تصویربرداری است.
نکته بالینی: HLA-B27 مثبت به‌تنهایی تشخیصی نیست؛ ۶ تا ۹ درصد جمعیت عمومی سالم این آنتیژن را دارند. ارزش این آزمون تنها در زمینه علائم بالینی سازگار و تصویربرداری مبهم قابل تفسیر است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی تمایزدهنده |
|---|---|
| آرتریت پسوریاتیک | ضایعات پوستی، داکتیلیت شایع‌تر، درگیری مفاصل DIP |
| آرتریت واکنشی | سابقه عفونت ادراری یا گوارشی، اورتریت، کونژانکتیویت |
| SpA مرتبط با بیماری التهابی روده | علائم گوارشی، ایلئیت، کولیت |
| دیسک‌پاتی دژنراتیو | سن بالاتر، درد مکانیکال، CRP طبیعی، HLA-B27 منفی |
| DISH (هایپروستوز اسکلتی منتشر ایدیوپاتیک) | سن بالا، قندیابی، کلسیفیکاسیون رباط طولی قدامی |
| آرتریت سپتیک ساکروایلیاک | تب، درد حاد یک‌طرفه، لکوسیتوز، کشت مثبت |
۶تدبیر درمانی
درمان به‌صورت گام‌به‌گام با هدف کنترل التهاب و حفظ عملکرد پیش می‌رود.
گام اول — NSAIDs: پایه درمان در همه بیماران. مصرف مداوم (نه در صورت نیاز) برای کنترل فعال التهاب توصیه می‌شود: ایبوپروفن ۶۰۰ تا ۸۰۰ mg سه‌بار روزانه یا ناپروکسن ۵۰۰ mg دوبار روزانه. پس از پاسخ ناکافی در ۴ هفته، تعویض با NSAID دیگری توجیه دارد.
گام دوم — درمان بیولوژیک: در بیماری فعال پس از شکست دو دوره NSAID (حداقل ۴ هفته هر دوره):
- مهارکننده TNF: آدالیمومب ۴۰ mg زیر جلدی هر دو هفته، یا اتانرسپت ۵۰ mg زیر جلدی هفتگی
- مهارکننده IL-17A: سکوکینوماب ۱۵۰ mg زیر جلدی ماهانه (پس از دوره لودینگ پنج هفته‌ای)
درمان حمایتی: فیزیوتراپی و ورزش‌های کششی — به‌ویژه تمرینات وضعیتی — برای محدود کردن کیفوز و حفظ دامنه حرکتی ضروری است. قطع سیگار، مکمل ویتامین D و غربالگری پوکی استخوان توصیه می‌شود. کورتیکواستروئید سیستمیک نقش محدودی در بیماری محوری دارد؛ تزریق موضعی در مفاصل محیطی قابل استفاده است. DMARDs کلاسیک نظیر متوترکسات در بیماری محوری موثر نیستند و تنها در آرتریت محیطی همراه می‌توانند کمک‌کننده باشند.
۷عوارض و پیش‌آگهی
بیماری کنترل‌نشده می‌تواند به عوارض جدی منجر شود: آنکیلوز پیشرونده و کیفوز گردنی-توراسیک («ستون فقرات بامبوئی»)، شکستگی مهره‌های آنکیلوزشده با خطر بالای آسیب نخاعی، اووئیت عودکننده با خطر آب‌مروارید و کوری، آمیلوئیدوز ثانویه، نارسایی دریچه آئورت و بلوک قلبی، و پوکی استخوان ناشی از التهاب مزمن و بی‌تحرکی. پیش‌آگهی با تشخیص زودهنگام، غیاب ساکروایلییت پیشرفته در شروع، جنسیت زن، و پاسخ به درمان بیولوژیک به‌طور قابل توجهی بهتر است.