اسپیرونولاکتون یکی از قدیمی‌ترین و پرمصرف‌ترین داروهای ادرارآور در پزشکی بالینی است که در طیف گسترده‌ای از بیماری‌های قلبی، کبدی، کلیوی و هورمونی کاربرد دارد. این دارو از گروه آنتاگونیست‌های آلدوسترون محسوب میشود و با حفظ پتاسیم در کنار دفع سدیم، پروفایل فارماکولوژیکی متمایزی نسبت به سایر ادرارآورها دارد. اثر ضدآندروژنی آن نیز موجب شده در درماتولوژی و اندوکرینولوژی جایگاه قابلتوجهی داشته باشد.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
اسپیرونولاکتون یک آنتاگونیست رقابتی گیرنده‌های مینرالوکورتیکوئیدی است که با اتصال به این گیرنده‌ها در توبول‌های دیستال و کانال جمع‌کنندهٔ کلیه، از اثر آلدوسترون جلوگیری میکند. نتیجهٔ این انسداد، کاهش بازجذب سدیم و آب و همزمان کاهش دفع پتاسیم است؛ به همین دلیل اسپیرونولاکتون را «دیورتیک نگهدارندهٔ پتاسیم» (potassium-sparing diuretic) می‌نامند.
افزون بر این، اسپیرونولاکتون و متابولیت فعال آن (کانرنون) خاصیت ضدآندروژنی دارند: با مهار اتصال آندروژن‌ها به گیرنده‌هایشان و کاهش تبدیل تستوسترون به دی‌هیدروتستوسترون، در طیفی از اختلالات ناشی از بیش‌فعالی آندروژن‌ها مؤثرند. جذب خوراکی آن متوسط (حدود ۷۳٪) و نیمه‌عمر پلاسمایی اسپیرونولاکتون کوتاه (حدود ۱.۴ ساعت) است، اما نیمه‌عمر متابولیت‌های فعال تا ۱۶–۲۳ ساعت می‌رسد که دوز یک‌بار در روز را ممکن می‌سازد. متابولیسم دارو عمدتاً کبدی است و عبور قابلتوجهی از سد خونی‌جفتی دارد.
۲موارد مصرف
نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته (HFrEF) مهم‌ترین اندیکاسیون اسپیرونولاکتون است. مطالعهٔ RALES نشان داد که افزودن ۲۵–۵۰ mg/day اسپیرونولاکتون به درمان استاندارد در بیماران کلاس III–IV NYHA، مرگ‌ومیر را ۳۰٪ کاهش میدهد. به همین دلیل، راهنماهای ESC و ACC/AHA مصرف آن را در HFrEF با LVEF ≤ ۳۵٪ و eGFR > 30 mL/min/1.73m² با درجهٔ توصیهٔ I-A تأیید کرده‌اند.
فشار خون مقاوم (resistant hypertension)، یعنی فشار خون کنترل‌نشده علی‌رغم سه داروی ضدفشار خون شامل یک دیورتیک، از دیگر کاربردهای مهم این دارو است. هیپرآلدوسترونیسم اولیه (سندرم کان) هم به صورت درمان پل‌زن پیش از جراحی و هم به صورت درمان بلندمدت در بیماران غیرجراحی، با دوزهای بالاتر کنترل میشود. آسیت ناشی از سیروز کبدی یکی دیگر از اندیکاسیون‌های کلاسیک است؛ اسپیرونولاکتون معمولاً در این موارد همراه با فوروزماید با نسبت ۱۰۰ mg به ۴۰ mg تجویز میشود تا اثر بهینه با حفظ تعادل پتاسیم حاصل شود. در حوزهٔ درماتولوژی و اندوکرینولوژی نیز آکنهٔ آندروژنیک و هیرسوتیسم در زنان، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) و آلوپسی آندروژنیک در زنان از اندیکاسیون‌های off-label شایع هستند.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
اسپیرونولاکتون به صورت خوراکی (PO) در قرص‌های ۲۵، ۵۰ و ۱۰۰ mg در دسترس است. مصرف همراه با غذا جذب آن را تا ۹۰٪ افزایش میدهد و توصیه میشود.
| اندیکاسیون | دوز بزرگسال | ملاحظات |
|---|---|---|
| HFrEF | شروع با ۱۲.۵–۲۵ mg/day؛ هدف ۲۵–۵۰ mg/day | اگر K⁺ > 5 mEq/L باشد، شروع نشود |
| فشار خون مقاوم | ۲۵–۵۰ mg/day | در ترکیب با سایر داروها |
| هیپرآلدوسترونیسم اولیه | ۱۰۰–۴۰۰ mg/day در ۱–۲ دوز | تا جراحی یا به صورت بلندمدت |
| آسیت سیروز کبدی | ۱۰۰–۴۰۰ mg/day | معمولاً همراه با فوروزماید |
| ادم | ۲۵–۲۰۰ mg/day | بسته به پاسخ بالینی |
| آکنه/هیرسوتیسم (زنان) | ۵۰–۱۰۰ mg/day | اثر طی ۳–۶ ماه ظاهر میشود |
در نارسایی کلیه، اگر eGFR بین ۳۰–۵۰ mL/min/1.73m² باشد، دوز با احتیاط و با پایش دقیق پتاسیم تنظیم میشود؛ در eGFR < 30 mL/min/1.73m² استفاده از دارو توصیه نمیشود. در نارسایی کبدی شدید نیز با احتیاط مصرف شود، زیرا متابولیسم کاهش‌یافته می‌تواند اثر دارو را طولانی‌تر کند.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
مهم‌ترین منع مصرف مطلق، هیپرکالمی (K⁺ > 5 mEq/L) پیش از شروع درمان است. آنوری، نارسایی حاد کلیه و بیماری آدیسون از دیگر موارد منع مصرف قطعی محسوب می‌شوند. مصرف همزمان با اپلرنون نیز به دلیل افزایش خطر هیپرکالمی ممنوع است.
در بارداری، اسپیرونولاکتون در دستهٔ D (FDA) قرار دارد: خاصیت ضدآندروژنی آن می‌تواند سبب فمینیزه‌شدن جنین پسر شود. در زنان در سنین باروری باید از روش ضدبارداری مطمئن استفاده شود و در صورت تشخیص بارداری، دارو بلافاصله قطع گردد. در دوران شیردهی نیز باید از مصرف آن خودداری کرد، زیرا متابولیت‌های دارو وارد شیر مادر می‌شوند. احتیاط ویژه در بیماران مسن (خطر افت فشار خون و هیپرکالمی بیشتر)، دیابت (هیپرکالمی پنهان) و مصرف همزمان مهارکنندههای ACE یا ARBها لازم است.
۵عوارض جانبی
هیپرکالمی شایعترین و خطرناک‌ترین عارضهٔ اسپیرونولاکتون است و می‌تواند آریتمی‌های تهدیدکنندهٔ حیات ایجاد کند؛ خطر آن در بیماران با نارسایی کلیه، دیابت، یا دریافت‌کنندگان همزمان مهارکنندههای ACE/ARB بهطور قابلتوجهی افزایش می‌یابد. هیپوناترمی نیز به‌ویژه در بیماران سیرتیک و با رژیم غذایی کم‌نمک ممکن است رخ دهد.
عوارض هورمونی ناشی از خاصیت ضدآندروژنی شامل ژنکوماستی و درد پستان در مردان، و اختلال قاعدگی و حساسیت پستان در زنان است. شیوع ژنکوماستی در مردان تا ۱۰٪ گزارش شده و از شایعترین علل قطع دارو در این گروه به شمار می‌رود. در صورت بروز این عارضه، جایگزینی با اپلرنون توصیه میشود.
عوارض دیگر شامل افت فشار خون وضعیتی، سردرد، خواب‌آلودگی، ضعف و علائم گوارشی (تهوع، اسهال) است. اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک از عوارض نادر اما مهم در بیماران با نارسایی کلیه زمینه‌ای محسوب میشود.
۶تداخلات دارویی مهم
خطرناک‌ترین تداخل، مصرف همزمان با مهارکنندههای ACE (مانند انالاپریل، رامیپریل) یا ARBها (مانند لوسارتان، والسارتان) است که خطر هیپرکالمی را به‌شدت افزایش میدهد؛ پایش منظم پتاسیم در این ترکیب الزامی است. مکمل‌های پتاسیم و جایگزین‌های نمک حاوی KCl نیز باید با احتیاط و تنها با پایش مستمر مصرف شوند.
داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) از دو جهت اهمیت دارند: هم اثر ادرارآور اسپیرونولاکتون را تضعیف می‌کنند و هم می‌توانند مستقلاً پتاسیم را افزایش دهند؛ پرهیز از مصرف همزمان مزمن توصیه میشود. اسپیرونولاکتون غلظت پلاسمایی دیگوکسین را از طریق کاهش کلیرانس کلیوی افزایش میدهد؛ بنابراین پایش سطح دیگوکسین در بیماران دریافت‌کنندهٔ هر دو دارو لازم است. لیتیم نیز به دلیل تغییر در تعادل سدیم‌وپتاسیم کلیوی در معرض تجمع قرار می‌گیرد و سطح آن باید در شروع و تغییر دوز اسپیرونولاکتون کنترل شود. اسپیرونولاکتون از طریق تأثیر بر CYP3A4 و گلیکوپروتئین-P می‌تواند بر متابولیسم برخی داروهای همراه تأثیر بگذارد.
۷نکات بالینی و پایش
پیش از شروع درمان، اندازه‌گیری پتاسیم و کراتینین سرم و محاسبهٔ eGFR ضروری است. پس از شروع یا تغییر دوز، پتاسیم و کراتینین باید در روز ۷، روز ۳۰ و سپس هر ۳ ماه یک‌بار اندازه‌گیری شوند. در صورت افزایش K⁺ به بیش از ۵.۵ mEq/L، دوز باید کاهش یابد و اگر K⁺ به بیش از ۶ mEq/L برسد، دارو باید قطع شود و بیمار از نظر آریتمی ارزیابی گردد.
در بیماران سیرتیک با آسیت، وزن و دور شکم باید به‌صورت هفتگی پایش شوند. افزایش وزن بیش از ۰.۵ kg در روز نشانهٔ تجمع مایع و نیاز به تعدیل دوز است. در زنانی که اسپیرونولاکتون برای آکنه یا هیرسوتیسم دریافت می‌کنند، توجه به اثر ضدبارداری ناقص دارو و لزوم ضدبارداری مکمل اهمیت دارد.
نکته بالینی: در بیماران مردی که به دلیل HFrEF دوز ۲۵–۵۰ mg/day اسپیرونولاکتون دریافت می‌کنند و دچار ژنکوماستی دردناک می‌شوند، جایگزینی با اپلرنون ۲۵–۵۰ mg/day انتخاب مناسبی است. اپلرنون آنتاگونیست مینرالوکورتیکوئیدی انتخابی‌تری است بدون خاصیت ضدآندروژنی؛ بنابراین بروز ژنکوماستی با آن بسیار کمتر است. مطالعهٔ EPHESUS نیز کارایی اپلرنون را در HFrEF پس از انفارکتوس حاد میوکارد اثبات کرده است، هرچند هزینهٔ بالاتر آن باید در تصمیم‌گیری لحاظ شود.