فوروزماید (Furosemide) یک دیورتیک قوی از گروه لوپ دیورتیک‌ها است که با اثر بر بخش ضخیم صعودی لوپ هنله، دفع سدیم، کلر و آب را بهشکل چشمگیری افزایش میدهد. این دارو به دلیل شروع سریع اثر، اثربخشی حتی در نارسایی متوسط تا شدید کلیه، و قابلیت تجویز هم به صورت خوراکی (PO) و هم وریدی (IV)، یکی از پرتجویزترین داروها در بخش‌های داخلی، اورژانس، و مراقبت ویژه به شمار می‌رود.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
فوروزماید به دستهٔ لوپ دیورتیک‌ها تعلق دارد. مکانیسم اثر آن مهار رقابتی کوانسپورتر Na⁺/K⁺/2Cl⁻ (NKCC2) در سطح لومینال سلول‌های اپیتلیال بخش ضخیم صعودی لوپ هنله است. بلوک این ناقل باعث میشود تا ۲۵٪ سدیم فیلتره‌شده از بازجذب باز بماند؛ این رقم در مقایسه با دیورتیک‌های تیازیدی (حداکثر ۵–۸٪) بسیار بالاتر است و قدرت استثنایی اثر دیورتیک را توضیح میدهد.
پس از تجویز وریدی، اثر در ۵ تا ۱۰ دقیقه شروع میشود و در ۳۰ دقیقه به اوج می‌رسد؛ در فرم خوراکی اثر در ۳۰ تا ۶۰ دقیقه آغاز میشود. طول اثر در فرم IV حدود ۲ ساعت و در فرم PO تا ۶ ساعت است. دارو عمدتاً از طریق کلیه دفع میشود و نیمه‌عمر آن در افراد سالم ۲ ساعت است که در نارسایی کلیه به ۲۰ تا ۳۰ ساعت افزایش مییابد.
۲موارد مصرف
شایعترین اندیکاسیون فوروزماید، ادم در بیماری‌های قلبی، کبدی، و کلیوی است. در نارسایی قلبی احتقانی (CHF) فوروزماید پایهٔ درمان ادم و تنگی نفس محسوب میشود. در سیروز کبدی با آسیت، اغلب در ترکیب با اسپیرونولاکتون به‌کار می‌رود. سندرم نفروتیک نیز از اندیکاسیون‌های رایج در بیماری کلیوی است.
در ادم حاد ریه (acute pulmonary edema) فرم وریدی جزء درمان اورژانسی محسوب میشود. هیپرتانسیون، به‌ویژه در بیماران با نارسایی کلیوی که تیازیدها در آنها اثر محدودی دارند، از اندیکاسیون‌های مهم دیگر است. علاوه بر این، فوروزماید در هیپرکلسمی شدید (همزمان با هیدراسیون وریدی)، هیپرکالمی حاد در کنار سایر مداخلات، و دیورز اجباری در مسمومیت با برخی داروها کاربرد دارد.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
دوز فوروزماید باید براساس اندیکاسیون، وضعیت کلیوی بیمار، و پاسخ بالینی تنظیم شود. جدول زیر دوزهای رایج را در بزرگسالان نشان میدهد:
| اندیکاسیون | دوز معمول بزرگسال | توضیحات |
|---|---|---|
| ادم (CHF/کبدی/کلیوی) — PO | 20–80 mg/day (یک تا دو بار) | با 20–40 mg شروع؛ هر 6–8 ساعت تیتر کنید تا max 600 mg/day |
| ادم — IV | 20–40 mg آهسته IV | در صورت پاسخ ناکافی هر 2 ساعت تا max 200 mg افزایش دهید |
| ادم حاد ریه — IV | 40–80 mg IV بولوس | میتوان پس از 1–2 ساعت تکرار کرد |
| هیپرتانسیون — PO | 40–80 mg/day (دو بار) | معمولاً در ترکیب با سایر داروهای ضدفشار خون |
| هیپرکلسمی — IV | 80–100 mg IV | همزمان با هیدراسیون شدید وریدی |
| نارسایی کلیه (eGFR <30) | 80–200 mg/day | دوزهای بالاتر لازم است؛ در دیالیز نیاز به تیتر دقیق |
در نارسایی کبدی شدید، شروع با دوز پایین‌تر و پایش دقیق الکترولیت‌ها توصیه میشود. سرعت تزریق وریدی نباید از 4 mg/min تجاوز کند. در کودکان دوز معمول 0.5–2 mg/kg هر 6–12 ساعت است.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
مصرف فوروزماید در بیماران با حساسیت شناخته‌شده به فوروزماید یا سولفونامیدها، آنوری (anuria) بدون علت قابل درمان، و انسفالوپاتی کبدی پیشرفته ممنوع است.
احتیاط در بیماران با هیپوولمی فعال، هیپوناترمی، هیپوکالمی، یا هیپومنیزیمی شدید ضروری است زیرا فوروزماید این اختلالات را تشدید می‌کند. در بیماران مبتلا به نقرس بایستی با احتیاط تجویز شود زیرا دارو ممکن است سطح اورات خون را افزایش دهد. در دیابت، پایش قند خون دقیق‌تری مورد نیاز است.
از نظر بارداری، فوروزماید در دستهٔ C FDA قرار دارد و در مطالعات حیوانی اثرات جنینی نشان داده است؛ تجویز آن تنها در صورتی که فواید بالقوه بر خطرات احتمالی برتری داشته باشد مجاز است. دارو در شیر مادر ترشح میشود و ممکن است تولید شیر را مهار کند؛ استفاده در دوران شیردهی با احتیاط و در صورت ضرورت بالینی توصیه میشود.
۵عوارض جانبی
شایعترین عوارض فوروزماید اختلالات الکترولیتی است. هیپوکالمی (hypokalemia) به‌ویژه در درمان مزمن شایع است و میتواند آریتمی قلبی، ضعف عضلانی، و کرامپ ایجاد کند. هیپوناترمی، هیپومنیزیمی، و آلکالوز متابولیک نیز گزارش شده‌اند. در مواردی که کم‌آبی شدید رخ میدهد، نارسایی پیش‌کلیوی (pre-renal azotemia) ممکن است ایجاد شود.
اتوتوکسیسیته (ototoxicity) از عوارض جدی و نسبتاً نادر است که با دوزهای بالا، تجویز سریع IV، یا مصرف همزمان آمینوگلیکوزیدها بیشتر رخ میدهد و میتواند به از دست دادن شنوایی دائمی منجر شود. هیپراوریسمی و تشدید حملات نقرس، هیپرگلیسمی در بیماران دیابتی یا پره‌دیابتیک، و واکنش‌های پوستی مانند فتوسنسیتیویتی از دیگر عوارض قابل توجه هستند. در موارد نادر، پانکراتیت حاد، آگرانولوسیتوز، ترومبوسیتوپنی، و واکنش‌های آنافیلاکتیک گزارش شده است.
۶تداخلات دارویی مهم
آمینوگلیکوزیدها (Aminoglycosides): تجویز همزمان خطر اتوتوکسیسیته را بهشکل سینرژیستی افزایش میدهد و تا حد ممکن باید اجتناب شود؛ در صورت ضرورت، پایش شنوایی توصیه میشود.
NSAIDs از جمله ایبوپروفن و ایندومتاسین، با مهار سنتز پروستاگلاندین‌های کلیوی، اثر دیورتیک و ضدفشار خون فوروزماید را کاهش می‌دهند و در صورت مصرف مزمن همزمان، نارسایی کلیه ممکن است تشدید شود.
دیگوکسین (Digoxin): هیپوکالمی و هیپومنیزیمی ناشی از فوروزماید خطر توکسیسیته دیگوکسین را افزایش میدهد؛ پایش منظم الکترولیت‌ها و سطح سرمی دیگوکسین ضروری است. لیتیوم (Lithium): فوروزماید از طریق کاهش دفع سدیم، دفع لیتیوم را نیز کاهش میدهد و ممکن است به افزایش سطح سرمی و توکسیسیته لیتیوم منجر شود. سایر تداخلات مهم شامل افزایش اثر هیپوتانسیو با سایر داروهای ضدفشار خون، کاهش جذب خوراکی با کلستیرامین یا کلستیپول، و تغییر احتمالی INR در بیماران تحت درمان با وارفارین است.
۷نکات بالینی و پایش
پایش منظم الکترولیت‌های سرم (سدیم، پتاسیم، منیزیم)، کراتینین، BUN، و فشار خون در بیماران تحت درمان درازمدت ضروری است. در بیماران با نارسایی کلیوی یا قلبی، تعادل مایعات (fluid balance) و وزن روزانه باید ثبت شود.
در مقاومت به دیورتیک (diuretic resistance) که در نارسایی قلبی پیشرفته، سیروز، یا سندرم نفروتیک شایع‌تر است، میتوان از افزایش دوز یا تجویز انفوزیون مداوم IV به جای دوزهای متناوب استفاده کرد. اضافه کردن یک تیازید مانند مترولازون (metolazone) برای بلوک همزمان چند سگمان نفرون یکی از استراتژی‌های رایج در این موارد است.
نکته بالینی: سرعت تزریق وریدی فوروزماید نباید از 4 mg/min تجاوز کند. دوزهای بالا (بیش از 120–160 mg IV) به‌ویژه در ترکیب با آمینوگلیکوزیدها یا در بیمار با eGFR پایین، خطر کری برگشتناپذیر دارند. در صورت نیاز به دوزهای بالاتر، انفوزیون مداوم IV با سرعت 10–20 mg/hour نسبت به بولوس‌های مکرر ایمن‌تر تلقی میشود.